手术在乳腺癌的综合治疗中占主要地位。随着人们对生活质量要求的逐渐提高，保乳手术治疗目前已成为早期乳腺癌、部分局部晚期乳腺癌的首选治疗方式，多数患者术后需要行辅助放疗和化疗。

保乳治疗的适宜人群

1.一般适合临床I期、II期的乳腺癌患者。III期患者经术前化疗降期后也可以慎重考虑。

2.乳房有适当体积，术后能够保持外观效果

保乳治疗的绝对禁忌征

1.妊娠期间放疗。

2.病变广泛或弥漫分布的恶性特征钙化灶，且难以达到切缘阴性或理想外形。

3.肿瘤经局部广泛切除后切缘阳性，再次切除后仍不能保证病理切缘阴性。

4.患者无保乳意愿。

5.炎性乳癌。

保乳治疗的相对禁忌征

1.既往接受过患侧乳腺或胸壁放疗。

2.活动性结缔组织病，尤其是硬皮病、系统性红斑狼疮或胶原血管疾病者，对放疗耐受性差。

3.侵犯乳头，如乳头Paget病。

4. 肿瘤直径＞5cm者。

5.影像学提示多中心病灶。

6. 已知乳腺癌遗传易感性强（如BRCA1/2突变），保乳后同侧乳房复发风险增加的患者。

保乳治疗前的谈话

1.经大样本临床试验（超过1万名患者）证实，早期乳腺癌患者接受保乳治疗和全乳切除治疗后生存率及远处转移的发生率相似。

2.保留乳房治疗包括保乳手术和术后辅助放疗。其中保乳手术包括癌肿的局部广泛切除及腋窝淋巴结清扫或前哨淋巴结活检。

3.术后治疗基本上与乳房切除术相同，但需要增加全乳放疗。

4.同样病期的乳腺癌，保留乳房和全乳切除治疗后均可能出现一定的局部复发率。前者的5年局部复发率为2-3%，后者约为1%。出现患侧乳房复发的患者可接受补充全乳切除术，仍可获得很好的疗效。

5.保留乳房治疗可能会影响原乳房的外形，但影响程度因肿块的大小、位置而异。

6.虽然已选择保乳手术，但为确保疗效，术中有可能更改为全乳切除术式。

保乳手术术前准备

1.乳房的影像学评估：双侧乳腺X线、乳房超声（有条件者可作患侧乳房MRI检查）

 2.签署知情同意书。

3.术前若能够通过空芯针活检明确乳房肿块的组织学诊断，则有助于手术一次性切除足够的范围，并能更好的开展术前谈话。

4.麻醉宜采用全麻。

5.其余术前准备同常规手术

手术过程

1.推荐切口：一般建议乳房和腋窝各取一切口为宜，若肿瘤位于乳腺尾部，可采用一个切口。切口方向与大小可根据肿瘤部位、乳房大小、肿瘤整复技术的需要来选择。

2.乳房原发灶切除范围应包括肿瘤、肿瘤周围一定范围的乳腺组织以及肿瘤深部的胸大肌筋膜。术前穿刺或手术活检者应当包括穿刺针道、活检残腔以及乳房表面的皮肤疤痕组织。

3.对乳房原发灶手术切除的标本进行上、下、内、外、表面及基底等方向的标记。

4.建议对标本各切缘进行术中评估（如快速冰冻切片检查或印片细胞学检查），术后需要石蜡病理切片明确诊断。

5.乳房手术残腔止血、清洗，放置4-6枚钛夹作为放疗瘤床加量照射的定位标记。逐层缝合皮下组织和皮肤。

6.腋窝淋巴结清扫，或者前哨淋巴结活检。

7.若术中或术后病理报告切缘阳性，则可再次扩大切除以达到切缘阴性。虽然对再切除的次数没有限制，但当扩大切除达不到美容效果或再次切除切缘仍为阳性时，建议改行全乳切除。

术后病理检查

1.病灶切缘的检查和镜下切缘距离测量。

2.其它同常规病理检查。

全乳放疗

1.适应征：除70岁以上、病理I期、激素受体阳性、腋窝淋巴结阴性且切缘阴性的患者可以考虑单纯使用辅助内分泌治疗以外，所有乳房保留手术的患者都应接受全乳放疗。部分乳腺照射的应用价值有待临床试验的进一步证实。

2.与综合治疗的时间配合：无辅助化疗指征的患者建议在术后8周以内开始放疗。接受辅助化疗的患者应在末次化疗后2-4周内开始术后放疗。含蒽环类和紫杉类的化疗方案不建议与放疗同期使用。辅助内分泌治疗和靶向治疗可以在放疗期间开始，也可以在放疗结束后开始。左侧患者同期使用曲妥珠单抗需严密监测左心射血分数。

辅助全身治疗

包括术后辅助化疗、内分泌治疗和分子靶向治疗，与全乳切除手术相同。

保乳治疗后患侧乳房复发的监测和处理 

1.临床体检：术后1-2年内，每3-6月一次；3-5年内至少每半年一次；5年以上至少每年一次。

2.乳房影像学检查：建议辅助放/化疗结束后6个月内开始，每年一次双侧乳房X线检查，必要时可联合超声检查。有条件者可以行乳房MRI检查。

3.可疑复发或者第二原发的病灶，可以行空芯针活检或者手术活检以明确诊断。

4.全乳切除仍为保乳术后局部复发的标准补救方式。