肝硬化腹水是肝硬化终末阶段的临床表现之一，属中医学“鼓胀”范畴，是临床中较难治疗的一种病证，为中医四大难证之一。“温法”是中医传统治法中独特而重要的组成部分，其在《伤寒论》中占有很重的分量，《伤寒论》中诸多方药贯穿着“扶阳气”的精神，自《伤寒论》以后，“温法”这一治法逐渐形成派系，也为现在很多疑难杂症的诊治，提供思路。杜建民老师临案注重扶正顾本，“顾护脾胃”、“顾护阳气”、“脾胃为后天之本”、“治肝之病当先实脾”等治疗观念常常体现在其临床诊疗医案中，杜老认为肝硬化腹水发生多是“因虚致病”，而“本虚标实”为其病机特点，认为机体的正气虚，尤其是阳气虚是发病的根本；故常常以“温法”贯穿肝硬化腹水治疗的始终。现将杜老对肝硬化腹水从“温法”论治的理论认识及治疗经验介绍如下。

    一、肝硬化腹水从温法论治的理论基础

    1、肝硬化腹水以“因虚致病”“本虚标实”为发病机理。

    杜老认为肝硬化发展至腹水阶段，其病机关键是“因虚致病”“本虚标实”。“水停”既是病理产物，亦为“标实”的一种表现。鼓胀初起病位在肝，肝主调畅全身气机，肝气郁结而致“气滞”，气滞致水液不得输布，可致“水停”，气滞亦不能推动血行，可致“血瘀”，故常以“气滞”“水停”“血瘀”为本病之“标实”。脾为制水之脏，肾为治水之脏，杜老认为肝硬化至腹水形成之阶段时，病已及脾、肾。病久耗气伤阳，脾阳虚无以运化水湿，水湿停聚为患；脾阳久虚不能充养肾阳，气化不行则小便不利、水朦胀满；肾阳衰微不能温运脾阳，终则脾肾阳气俱伤。故杜老认为，本病之“本虚”，其根本在于脾肾阳虚；正如《辨证奇闻》所说“肾寒则脾胃亦寒，水畏热而不畏寒，此寒土之所以难制水也”。分析明清医家220 例医案用药规律，也得出鼓胀病辨证以虚实夹杂为特点，虚证比例61%，实证39%，总体以虚证为主。有学者通过研究36例难治性腹水患者症候群，也发现在鼓胀病晚期，其病理关键是脾肾阳气虚衰，肾阳虚水停型或脾阳虚水停型占总证型的88.89%。

    2、应用温阳药“益气温阳”以“补虚”

    杜老对于肝硬化腹水的治疗，其顾护阳气的观念，贯穿疾病治疗的始终，从脏腑而言重点为脾、肾两脏。水为阴邪，水液的运化，在于脾的升清、肾的开合，脾、肾主要以阳气为其功能表现，故治疗上强调以补益脾、肾之阳气为总的治则；用药喜予干姜、炮姜、附子、肉桂、吴茱萸等。有学者通过现代研究表明温阳类药物可改善慢性肝脏病患者肠道功能、减少内毒素血症及提高细胞免疫。

    3、应用温性药“和之”、“散之”、“通之”、“消之”以“祛实”

    除使用温阳药物外，温性药物的使用，也能在杜老治疗肝硬化腹水患者方剂中得以体现。温性药物本性有散、有行之作用，又可在其他方法中起推动促进作用，如补药中常加些温药，以壮补药之功。温药具有刺激兴奋作用，能兴奋运行的气血。水为阴邪，得温则化，遇寒则凝。故治水湿之邪以宣畅三焦气机为要义，以辛温、苦温、甘温及辛热之品随证用之，宣畅气机，宣通阳气，疏通三焦，复其运行水液之职而祛除湿邪。

    3.1 温药“和之”

    《金匮·痰饮咳嗽病脉证并治》中“病痰饮者，当以温药和之”论述了治饮、水大法。鼓胀之大量腹水治疗上利水、攻逐之品难免过于苦寒遏伤阳气，故需以温药和之，实则指温药运用有度，平和之治疗。

    3.2 温阳利水以“散之”

    《金匮方衍义》：“痰饮由水停也，得寒则聚，得温则行，况水从乎气。温药能发越阳气开腠理，通水道也”。温其肾阳，使阳复而水有所主。“散之”“温中散寒”化气行水主要用于脾肾阳虚所致水湿内停之水；杜老常药用附子温肾助阳，生姜宣散水气，茯苓渗利水湿，温阳利水之功。

    3.3温阳化瘀以“消之”：

    血性得温则宣流，得寒则凝涩不利，脉中气血，贵在流通。朱丹溪说：“血见热则行，见寒则凝”。温阳化瘀，对瘀血内停，脉络瘀阻，以温阳的方式来化除体内“阳虚寒凝”的病理产物；故杜老常药肉桂温阳化气；配以水蛭、桃仁、木香理气活血、化瘀；以达温阳活血之功。

    3.4 温阳行气以“通之”：

    《素问•调经论》云：“血气者，喜温而恶寒，寒则泣而不能流，温则消而去之”，“寒则气收，热则气疾”，气血的运行有遇温则散，遇寒则凝的特点；故杜老常予以桂枝通阳利水。

    二、肝硬化腹水从温法论治的辨证论治要点

    杜老临证喜用六君子汤为基础方，认为理气健脾在诸多疾病治疗中尤为重要，其在肝硬化腹水中运用，意在培土制水。对于肝硬化腹水的辨证施治，通常先辨证本虚孰为主，标实孰重，而临证加减。

    1.本虚辨脾阳虚、肾阳虚

    脾阳虚：腹大胀满，尿少，倦怠乏力，纳食减少，口干不欲饮或喜热饮，或下肢水肿，或胸闷气短，咳唾引痛，转侧不利，动则加重，便溏或便秘，胁下积块，舌质淡红，苔白腻，脉沉细弦；温运中焦：干姜是杜老喜用之药；大辛大热的干姜温中祛寒，扶阳抑阴，若干姜、白术二药合用，其温中焦、化寒湿的功效则更加显著。

    肾阳虚：腹大胀满，早宽暮急，尿少，倦怠乏力，纳食减少，畏寒肢冷，口淡不渴，或腰膝疲软，下肢水肿，便溏或便秘，经闭或经少，或性欲减退，面色晦暗，胁下积块，或身目发黄，黄色晦暗，舌质淡红体胖边有齿痕，苔白腻或白滑，脉沉弱；温振肾之阳气，可选用炮附子来温肾暖水，配白术、茯苓燥土制水。

    脾肾阳虚证：腹大胀满，形似蛙腹，朝宽暮急，面色苍黄或白，脘闷纳呆，神倦畏寒，肢冷浮肿，小便短少不利，舌紫胖，苔白，脉沉细无力。满而不急，治以附子、干姜温补脾肾，白术健脾化气行水，泽泻、猪苓利水渗湿。

    2．标实辨夹杂症，辨虚实孰重

    肝硬化腹水均有气滞、水停、血瘀这三个标证只是主次不同而已；除配伍理气、活血以及渗湿利水之品外，应用温性药“和之”、“散之”、“通之”、“消之”以助“祛实”之力。

    2.1 标证以气滞为主：腹胀按之不坚，肋下胀满或疼痛，饮食减少，食后作胀，暖气不适，小便短少，舌质淡红，苔白腻，脉弦。尤其关注患者食少腹胀，间断胁满等症。

    2.2 标证以血瘀为主：腹部胀满，小便不利，面色黧黑，眼眶青黑，甚至可见肝掌、蜘蛛痣等，皮肤枯槁，舌紫暗、苔白，脉弦涩。尤其关注患者肝掌蛛痣，腹部痞块等症

2.3 标证以水停为主：腹大胀满，按之如囊裹水，甚则下肢浮肿，颜面浮肿，脘腹痞胀，或腹大坚满，脘腹撑，小便少，苔白腻或黄腻厚，脉弦滑。

总之，“凡万物之生由乎阳，万物之死亦由乎阳，非阳能死万物，阳来则生，阳去则死矣”（《景岳全书·张介宾》）。阳气在阴阳关系中处于主导地位。阳气能够温煦机体，能够抗御外邪，能助气化，能维系阴阳相对协调等一系列功能，但阳气易于亏损。阳气不足，稍有阻滞，百病丛生，故临证治疗应“重视阳气”。现代研究表明温法能调节植物神经功能，双向调整胃肠运动功能，改善胃肠道血液循环，促进胆汁和胃液的分泌，能增强体液免疫，改善血液流变，扩张血管平滑肌，增加组织血液灌注量，提高能量代谢，杜老将温法贯穿于肝硬化腹水治疗的始终，临床收效显著。