武汉市护理质控中心关于2017年年终护理质量

专项检查情况的通报

各医疗机构：

根据《关于开展2017年度全市医院护理质量评价暨实地培训工作的通知》，武汉市卫生与计划生育委员会委托市护理质量控制中心，于2017年11月21日至28日对全市48家二级及以上医疗机构及13家妇幼保健院进行护理质量评价暨实地培训工作，现就有关评价结果通报如下。

一、基本情况

本次检查，由省市专家组成八个检查小组，分别对武汉市61家医院进行护理质量评价暨实地培训工作。各位专家工作作风严谨，采用系统追踪法认真细致检查、耐心指导，及时反馈各医院的亮点和不足，并提出整改建议和方法，有利于武汉市护理质量管理的长足发展与进步。

本次护理质量专项检查重点是手术室、重症监护室、产房、新生儿病房、消毒供应室等特殊护理单元及手术科室的安全性、规范性、便捷性、满意度等方面。检查总分为100分，三级医院25家平均分87.39分，最高96.5分，最低70.35分；二级医院23家平均分84.80分，最高92.5分，最低72.09分；妇幼保健院13家平均分34.27分，最高69分，最低8分。本次检查的13家妇幼保健院按照检查结果有4家评价为良好，9家基本合格；其他48家医院全部合格，按照优、良、合格各1/3比例分别在二级、三级医院中评选出优、良、合格医院；同时根据湖北省护理质控中心《关于开展2017年度全省妇幼保健院优质护理服务评价工作的通知》要求，武汉市护理质控中心选派武汉市妇女儿童医疗保健中心和东西湖区妇幼保健院参加省质控中心的年终检查，省质控检查得分（标准相同）纳入市质控检查得分中排序；上述63家医院年终护理质量专项检查评价结果详见附件。

二、工作成绩

各单位领导重视和支持护理工作，高度关注护理专业的发展，加大对优质护理服务工作的投入，护士人力资源配置得到较大改善，医院支持保障系统较去年明显改善，如设立配置中心、提升夜班费等。患者满意度高，三级医院平均98.42%，二级医院平均98.71%，妇幼保健院平均93.10%。入院24小时跌倒/坠床、压疮、ADL评估率及疼痛评估率三级医院基本达到100%，二级医院在96%以上。

 各单位护理部主任能与时俱进，各项护理工作稳步推进，质量持续改进，岗位管理与绩效、人员分层级培训取得一定成效。结合“2017年深入落实进一步改善医疗服务行动计划重点工作方案”及“医疗质量管理办法”要求，不断健全护理工作方法及模式、实施科学化、精细化管理，完善各项护理制度，优化工作流程，改善患者就医体验，提升专科护理品质，成效显著，亮点纷呈：

（一）树立关怀理念，关注患者需求，开展形式多样的活动，各医院均能结合本院特色积极创新服务举措，优化服务流程，提供优质服务：

大部分医院开设孕妇课堂、孕妇学校、“妈妈班”讲座等，如华润武钢总医院、武东医院、黄陂区人民医院、武汉市红十字会医院、蔡甸区人民医院、武昌区妇幼保健院等。

武汉市第一医院打造温暖护理品牌，持续开展“做有温度的护士”活动，梳理《温暖护理举措118条》，如儿科病区电梯口安装防护栏，开水供应设施设置护栏架等；武汉市第三医院ICU规范各种管道固定方式，避免管道滑脱，提高患者舒适感，如将橡胶手套充气成五指气球用以支撑气管插管管道，避免发生口唇压疮。

普仁医院病区门口设“健康加油站”，有电视、宣传栏、展板、座椅等设施，环境温馨；武昌区妇幼保健院定期对抽血儿童实行代币奖励；艾格眼科医院集赞兑换礼物奖励治疗依从性高的患儿；爱尔眼科医院斜视弱视病区设立儿童活动室；优抚医院对各类精神病人的人文关怀做到了极致；黄埔中西医结合医院病区公示《温馨护理时刻》表，以简洁、醒目的方式告知患者服务内容。

黄陂区妇幼保健院建立图书角，为孕妇提供孕产及育儿相关知识；硚口区妇幼保健院各楼层设有哺乳室，为前来检查人群提供人性化服务。

（二）利用护理信息化建设，提升工作效率，助力改善患者就医体验。

大部分三级医院建立了患者微信扫码平台，提供微导诊服务、健康教育及出院随访等，如武汉市第一医院、武汉市中心医院、武汉市第三医院、武汉市第四医院、武汉市中医院、黄陂区中医院等。

武汉市第四医院成立护理信息安全管理督导小组，建立电子病历质控标准、督察护理信息安全；武汉市第六医院PDA扫码广泛应用于静脉输液配置、输注、拔针等环节和8种护理风险评估，有效减少了护理不良事件的发生；汉南区人民医院建立医院PICC病人微信群，方便PICC置管病人的维护预约；市航运医院对高危人群进行GPS定位。

汉阳区妇幼保健院使用机器人导医，方便患者就诊；经济开发区妇幼保健院与上级医院建立网络联通，实行双向转诊，病人去向清楚。

（三）落实核心制度，保障患者安全，持续改进成果显著。

大多数医院认真落实新生儿双腕带核对。如所有三甲医院、黄陂区人民医院、市八医院等。

大多数医院能重视患者风险管理，建立并完善各项风险评估、护理指标监测，保障护理安全。如市五医院、武钢第二职工医院、医疗救治中心、江夏区人民医院、汉南区人民医院、优抚医院、市九医院等。

大多数医院规范护士执业，落实核心制度，措施有力。如武汉市中心医院全面实行护理授权管理，提高护士岗位胜任力；汉阳医院急救车药品标识规范醒目，ICU护士对各类导管脱落的应急预案掌握熟练；长江航运总医院将护理不良事件典型案例制作成“故事汇”（小芳的故事）的形式让全院护士学习，不良事件管理有成效；武昌医院母婴同室管理中新生儿早吸吮、早开奶可追溯，记录齐全，持续改进效果明显；新洲区妇幼保健院将产房常见紧急/突发事件应急处理措施制作成流程图并上墙，有效指导护理人员进行应急处理。

（四）注重专科护理发展，提供特色护理及延伸服务。

大多数医院重视专科护理发展，打造特色专科，发挥专科护士职能，拓展护理服务领域，搭建专科护士延伸服务平台，组织糖尿病群、肾友会等。如所有三级医院、东湖医院、江岸普仁医院等。

市职防院的“企业健康直通车”深入武汉长光电源有限公司，为一线工人讲解职业卫生相关知识，在作业现场开展全方位的职业健康服务，现场示范如何正确佩戴个人防护用品，帮助工人远离职业病。

青山区妇幼保健院将护理服务及健康宣教延伸至社区和幼儿园，为更多的人提供健康知识；洪山区妇幼保健院大厅放置避孕药具展示柜及生殖模具展示柜，方便群众了解相关知识。

三、存在问题

（一）护理质量管理体系欠完善。

1.部分三级医院和大多数二级医院无移动医疗设备等护理信息体系，护理质量管理系统待完善。如武钢第二职工医院、武东医院、汉口医院、市航运医院、商职医院等。

2.部分三级医院和大多数二级医院下收下送后勤支持保障系统有待加强。如新洲区人民医院、武昌医院、东西湖区人民医院、市六医院等。

3.部分三级医院和大多数二级医院质量持续改进数据分析及追踪反馈、专科监测指标及数据分析有待完善。如武东医院、医疗救治中心、市肺科医院、市八医院等。

4.部分二级医院二级质控体系不健全，一级质控未落实。如市皮防院、江岸普仁医院等。

（二）落实护理核心制度，保障患者护理安全存在安全隐患。

1.药品管理方面：

①　二级医院和部分三级医院药剂科未参与药品基数管理，未下科室进行督导，病区药品管理欠规范。如新洲区人民医院、艾格眼科医院、东西湖区人民医院、普仁医院、长江航运总医院、市六医院等。

②　部分二级医院药品管理混乱，混淆放置，无标识，过期药品无预警。如市航运医院、商职医院、市皮防院、市职防院、江岸普仁医院等。

③　部分三级医院和大多数二级医院冷链药品管理，转运和使用登记不规范。如汉阳医院、汉口医院、市八医院等。

④　少数医院存在药品过期现象。如硚口区妇幼保健院、汉阳区妇幼保健院等。

2.仪器设备管理方面：止血带、湿化瓶未实施集中清洗消毒。如江岸普仁医院、江岸区中西医结合医院等。

3.不良事件管理方面：

①　部分三级医院和大多数二级医院不良事件上报率不足，不良事件的追踪反馈、持续改进待完善。如武钢第二职工医院、武东医院、医疗救治中心、市肺科医院等。

②　大部分二级医院未实施网络不良事件上报。如市职防院、黄浦中西医结合医院等。

3.核心制度落实方面：

①　查对制度落实存在安全隐患：如腕带佩戴不规范（武昌医院、普仁医院），无输液瓶贴（艾格眼科医院、爱尔眼科医院）、住院号不统一（长江航运总医院）。

②　未落实护理岗位管理制度，分层培训未实施。如商职医院。

③　新护士培训未落实。如市职防院、市皮防院。

（三）护理人力资源管理，不能满足护理服务需求

1.部分三级医院和多数二级医院床护比不达标，如武钢第二职工医院、医疗救治中心、汉阳医院、市肺科医院。

2.护士离职率高，2017年武汉市护士平均离职率为4.11%，较2016年的3.17%上升了29.66%。

（四）人性化关怀有待提高

1.健康教育、出院随访等无针对性，未体现专科特色。如艾格眼科医院、东西湖区人民医院。

2.责任护士专科护理水平及能力有待提升：新洲区人民医院、东西湖区人民医院、长江航运总医院、市六医院。

3.病室床旁无围帘，未保护隐私：艾格眼科医院、东西湖区人民医院、新洲区人民医院、长江航运总医院。

（五）大多数医院护理信息化建设有待加快或完善。

（六）特殊科室管理有待加强。

1、大多数医院产房、手术室、供应室布局不规范。

2、部分三级医院和大多数二级医院手术安全核查落实不到位，如三方九次签字没落实，术前用药和标本管理不规范。

3、部分三级医院和大多数二级医院消毒供应室没有申请验收达标，存在布局、质控等多方面问题，例如未集中清洗消毒，病区仍有浸泡消毒止血带、弯盘现象，纸塑包装内锐器未加保护套。

4、部分三级医院和大多数二级医院母婴安全管理不健全，呼吸气囊大多数医院没有规范配置，母婴转运交接流程不完善；产房无门禁管理等。

5、部分三级医院和大多数二级医院特殊科室护士资质准入培训不健全。

6.部分三级医院和大多数二级医院重症监护室入口管理不规范

7.部分三级医院和大多数二级医院急诊科抢救室呼吸机管道清洗不规范，急诊室抢救车开放式管理，抢救室内污物包与无菌物品柜相邻不符合院感要求等。

三、工作建议

（一）完善护理质量管理体系，实行质量管理责任制。

（二）加强护理质量管理，制订或完善制度、流程、规范等，并及时组织培训考核；根据相关规范严格落实药品管理、仪器设备管理等；防范护理风险，保障患者安全；完善护理质量相关监测指标，每月进行分析及持续改进。

（三）加强专科能力和护士分层培训，提升专业内涵；护士岗位培训有完善的评价机制。

（四）结合岗位特点，不断完善护理人员绩效考核方案，充分体现工作量、工作质量、技术风险、满意度。

（五）会同人力资源部建立护理人力资源库，满足临床工作需要。

（六）重视护理不良事件持续改进，应有相应的制度、流程和追溯体系。

（七）根据医院及专科特点建立有特色的优质护理服务体系。

（八）定期进行应急预案演练。

（九）完善信息系统以满足临床需求。

四、下一步打算                                         

为了持续改进护理质量，确保护理安全，促进护患关系和谐健康发展，特提出以下工作要求：

（一）加强考核，落实督导机制运行。各区、各医疗机构要重视优质护理和专项检查工作，切实落实考核结果的追踪。市局将通过对医疗机构优质护理服务和护理安全工作进行专项检查、不定期抽查、巡查，并进行量化评分。

（二）积极开展随访、慢病管理及延伸护理服务，提升医院运行效率，降低医疗费用。

（三）继续加强岗位培训和护士分层培训、做好新入职护士规培等。

（四）继续完善护理安全（不良）事件管理及追踪机制。

（五）发展专科护理。加强专科护士在职培训和培养，落实专科护士待遇，充分发挥她们的作用，带动护理专业技术水平的提高。

（六）督促各医院做好医院后勤保障服务，完善信息系统以满足临床需求。

通过本次督导检查，以评促改，以改促建，提高不同地区和级别医院的同质化护理服务能力，并通过实地培训进一步加强武汉地区护理质量管理，促进各项管理措施的落实，推进护理质控中心各成员单位的健康发展。在下一步工作中，武汉市护理质控中心将重点探索新入职护士规培、护理培训追踪管理、专科护士管理、质量持续改进、不良事件管理等工作路径与方法，达到提升内涵、满意服务、安全护理之目的。

附件：2017年武汉市年终护理质量专项检查结果

                                武汉市护理质量控制中心

                                2017.12.15

附件：武汉市护理质控中心

关于2017年年终护理质量专项检查评价结果通报

根据《关于开展2017年度全市医院护理质量评价暨实地培训工作的通知》，市卫计委委托市护理质量控制中心，于2017年11月21日-28日，对全市二级及以上公立医院、妇幼保健院和企业职工医院、三级民营医院共61家医疗机构进行了护理质量专项检查；结合湖北省护理质控中心检查结果，对武汉市63家医疗机构检查结果进行了总结评价，现将评价结果通报如下。

一、三级医院

优秀单位：武汉市第四医院、武汉市第一医院、武汉市中心医院、武汉市第五医院、武汉市妇女儿童医疗保健中心、武汉市普仁医院、武汉市第三医院、华润武钢总医院、武汉市精神卫生中心、武汉市黄陂区人民医院

良好单位：武汉市黄陂区中医医院、武汉市汉口医院、武汉市武昌医院、武汉市汉阳医院、武汉市肺科医院、武汉市中医医院、武汉市医疗救治中心、武汉市新洲区人民医院

合格单位：武汉爱尔眼科医院、武汉市第六医院、武钢第二职工医院、武汉市第八医院、长江航运总医院、武汉艾格眼科医院、武汉市东西湖区人民医院、武汉市武东医院

二、二级医院

优秀单位：武汉市江夏区第一人民医院、武汉市蔡甸区人民医院、武汉市第七医院、武汉市红十字会医院、武汉黄浦中西医结合医院、汉南区人民医院、武汉六七二中西医结合医院、武汉航运医院、

良好单位：武汉市第九医院、武汉市优抚医院、武汉市东湖医院、华中科技大学医院、江岸区中西医结合医院、武汉市江夏区中医医院、武汉科技大学医院、武汉市商业职工医院

合格单位：武汉市职业病防治医院、武汉市蔡甸区中医医院、新洲区中医医院、武汉市皮肤病防治医院、武汉市普仁江岸医院、武汉紫荆医院、中建三局武汉中心医院

三、妇幼保健院

良好单位：黄陂区妇幼保健院、新洲区妇幼保健院、江夏区妇幼保健院、蔡甸区妇幼保健院

基本合格单位：武汉经济技术开发区妇幼保健院、东西湖区妇幼保健院、青山区妇幼保健院、汉阳区妇幼保健院、洪山区妇幼保健院、硚口区妇幼保健院、江汉区妇幼保健院、武昌区妇幼保健院、江岸区妇幼保健院、汉南区妇幼保健院、东西湖区妇幼保健院