一、心力衰竭概述

1、心力衰竭（简称心衰）是由于任何心脏结构或功能异常导致心室充盈或射血能力受损的一组临床综合征！心衰为各种心脏疾病的严重和终末阶段，发病率高，是当今重要的心血管病之一。其病因以冠心病居首，其次为高血压，而风湿性心瓣膜病比列则下降。各年龄段心衰病死率均高于同期其他心血管病，其主要死亡原因依次为左心功能衰竭（59%）、心律失常（13%）和猝死（13%）

2、心衰有何表现呢

    绝大多数疾病贵在早期发现、早期治疗，心衰也不例外，心衰有何表现呢？什么时候我们该去看医生呢？

    临床表现：主要为呼吸困难和乏力（活动耐量受限），以及液体潴留（肺淤血和外周水肿)

3、心衰≠无药可救

（1）诊断不难：专业的心血管医生根据病人的症状、体征，结合超声心动图、胸片、BNP等检查不难得出心力衰竭的诊断。

（2）好的例子不少：心衰患者固然有较高的死亡率、致残率、再入院率，但我们周围仍不乏那些高生活质量生存甚至治愈的心衰患者。

（3）自我管理很重要：心衰患者服用药物所起的作用只占50%，另外50%则由患者自我管理的好坏程度所决定。

（4）治疗方案规范：a.改善症状：利尿、扩管、强心。B.改善预后：β受体阻滞剂、ACEI、醛固酮受体拮抗剂

（5）治疗方法不断进步：除了标准药物治疗，还有三腔起搏器、ICD、心脏移植，2014指南首次提及中药治疗。

二、心衰自我管理

1、限制饮水（限制饮水指任何形式的水分摄入）

    推荐心衰患者每天液体摄入小于2L，重度心衰患者每日最多可吃或喝1.5升水。但是真正做到并不容易，可采取一些方法减少液体的摄入，例如服药时可用酸奶、果酱等一起吞服。口渴时可含一块冰或果汁，夏天口渴可吸食无糖冰棒等，迅速解除口渴感。

2、限盐（注意隐形盐的摄入）

    对控制重症心衰患者的充血症状和体征有帮助。心衰急性发作伴有容量负荷过重的患者，要限制钠摄入<2g/d。一般不主张严格限制钠摄入和将限钠扩大到轻度或稳定期心衰患者（正常人钠摄入<6g/d） 

3、运动（原则：量力而行、循序渐进）

     运动锻炼可以减少神经系统的激活和减慢心室重塑的进程，对减缓心衰病人的自然病程有利，是一种能改善病人临床状态的辅助治疗手段。失代偿期需卧床休息，多做被动运动以预防深部静脉血栓形成。临床情况改善后在不引起症状的情况下，鼓励体力活动，以防止肌肉“去适应状态”(废用性萎缩)。一定要注意适度，不可过量，也不要过强，对于心衰患者来说，日常生活的活动量对于很多心衰患者来说就已经非常足够了。慢走，散步是最好的活动方式。像散散步、遛遛弯儿即可。鼓励患者每天进行30～60 mins的中低等体力活动，每周≥5天。

4、吸氧（不主张常规吸氧治疗）

    氧气治疗可用于急性心衰，对慢性心衰并无指征。无肺水肿的心衰患者，给氧可导致血液动力学恶化，但对心衰伴睡眠呼吸障碍者，无创通气加低流量给氧可改善睡眠时低氧血症。

5、体重、血压、心率（体重增加是病情加重最敏感指标）

    每日测定体质量以早期发现液体潴留非常重要。如在3d内体质量突然增加2 kg以上，应考虑患者已有钠、水潴留(隐性水肿)，需要利尿或加大利尿剂的剂量。每日监测血压、心率，不仅对病情是否加重由提示作用，还可作为调整治疗的依据。一般情况下血压在140-90/90-60mmHg，心率在60-100次/分左右

三、提高自我管理措施

1、提高自我认识

第一，心衰患者要认识到自己的患病情况，承认自己是一名心衰患者，并且要了解、重视自己的病情。

第二，要正确看待自己的患者身份，不要和其他的同龄健康人相比，要时时爱护自己，不要逞强，也不要攀比，要做力所能及的事情，选择适合自己病情的运动和饮食。

第三，要认识到心衰是一种“阶段性缓解”的疾病，不能够彻底治愈，但如果控制得当，患者可以维持一个较好的生活状态，享受好的生活质量。

2、行为转变

    心衰患者出院回家后，离开医生，面临的就是日复一日，年复一年的生活管理，因此心衰患者及其家人对于心衰患者的生活管理是非常重要的.

    首先是按医嘱服药。用药依从性的好坏决定了患者病情的稳定与否，这是一个常说的问题，同时也是一个很容易出现纰漏的问题，因为心衰患者大多需要长期服用某些药物，时间一长，患者的用药依从性就会有所降低，而一旦私自停药，对病情的控制将极为不利，甚至会造成疾病的反复或加重。

    其次要管住嘴，控制体重。心衰患者不能太胖，要适当的节食，如果已经出现了明显症状，就更需要严格控制饮食了，一般吃六七成饱即可，少吃、精吃，患者要注意控制体重。有的患者问“什么样的东西不能吃？”这个没有绝对化。日常应该平衡膳食，蔬菜、水果稍微多一点，肉、蛋、米、面占的比例稍微低一点，也就是说“总量控制、比例改变”。另外就是按要求限水、限盐、运动、吸氧、监测体重。

3、知晓应避免的情况

（1）过度劳累和体力活动、情绪激动和精神紧张等应激状态 。

（2）感冒、呼吸道及其他各种感染（心衰加重的第一诱因）。

（3）不依从医嘱，擅自停药、减量。

（4）饮食不当，如食物偏咸等

（5） 未经专科医生同意，擅自加用其他药物，如甾体类抗炎药、激素、抗心律失常药物等。

4、家庭支持

    家庭成员的参与对于提高HF患者自我管理水平具有十分重要作用,因为家庭成员经常担负购物、烹饪和辅助阅读的作用，也是最先发现患者症状加重的人。

    研究发现，家庭参与的护理措施可改善患者用药及饮食的依从性。家庭的支持和鼓励对患者遵医饮食及服药有积极作用，医护人员在对患者进行健康教育时，同时也应对家属进行健康教育，让家属参与到患者的治疗和监测中来，改变家庭的生活模式。

5、如何自我评价治疗是否有效

（1）症状：自己觉得情况很平稳，还不错，就说明我们现有的治疗是有效的。

（2）住院次数：看是否延长了他的生命，减少了急性发作的次数。

（3）生活质量：原本一天都要躺在床上，现在可以出去遛个弯儿，可以给家里买点菜，做顿饭，这也是治疗有效的表现。

（4）活动能力：可用６min步行试验来评定患者治疗效果，如果比原来提高了70步以上，一般认为治疗是有效的。

6、什么时候随访，随访些什么

（1）一般性随访：每1-2个月1次，内容包括:了解患者的基本状况

1   日常生活和运动能力；

2   容量负荷及体质量变化；

3   饮酒、膳食和钠摄入状况；

4   以及药物应用的剂量、依从性和不良反应。

体检:评估肺部啰音、水肿程度、心率和节律等

（2）重点随访：每3-6个月1次。 除一般性随访中的内容外，应做心电图、生化检查、BNP/NT-proBNP检测，必要时做胸部X线和超声心动图检查。

四、心衰的药物治疗

1、改善症状的药物：利尿、强心、扩管、心率控制，改善症状药物，适用于慢性心衰急性发作期。

2、改善预后的药物：ACEI、β受体阻滞剂、醛固酮受体拮抗剂

    黄金搭档：ACEI +β受体阻滞。

    金三角：ACEI +β受体阻滞+醛固酮受体拮抗剂。

3、如何调整药物治疗

    自行调整基本治疗药物的方法：

（1）3～5天内体重增加2～3 kg（无饮食变更），增加利尿剂剂量。

（2）静息心率维持55～60 bpm；若≥70 bpm，适当增加β-blocker剂量。

（3）血压下降趋势或≤120/70 mm Hg，则常用药物ACEI、 β-blocker、利尿剂等不宜加量。

（4）监测电解质、肾功等，必要时补钾、补镁，血钾水平最好维持在4.0-5.0mmol/L之间。

（5）ACEI、β受体阻滞剂使用量越大，改善预后作用越强，但需根据血压、心率、肾功、电解质等综合判断，切勿自行加量。

 2017年11月9日健康大讲堂内容  主讲人：心内科 张帆

 预告：2017年11月23日健康大讲堂内容：脂肪肝的饮食和运动宜忌  主讲人：消化内科 周晓黎