熊某，女，56岁，已退休。失眠3月余，伴心烦口渴、烘热汗出、急躁易怒。舌尖红，脉弦细。诊断为不寐。患者正值更年期，肝主疏泄功能失常，致肝气郁结；肝血不足、虚热内扰，致心烦失眠。故本案用酸枣仁汤合当归补血汤加减以养血安神、清热除烦，兼疏肝解郁。

初诊（2017 年8月16日）：患者精神欠佳，愁容不展，长吁短叹。诉夜间不易入睡，睡后易醒，醒后难以再次入睡，多梦，白天精神差，伴心烦口渴、烘热汗出、急躁易怒、胸胁满闷胀痛不适，时有头晕目眩、疲劳乏力、心情低落、悲伤欲哭，食纳可，喜喝热饮，大便稍干，小便尚调，舌尖红，脉弦细。此为肝气郁结、肝血不足、虚热内扰，致心烦失眠。治宜养血安神、清热除烦，兼疏肝解郁。拟用酸枣仁汤合当归补血汤加减，中药处方如下：

炒酸枣仁 30g  知母 10g    茯神 30g   川芎 6g

黄芪 30g      当归 6g     薄荷 6g    生麦芽 30g 

麸炒白术 20g  麸炒枳实 6g 姜半夏 12g 天麻 12g

玉竹 10g      百合 10g    甘草 6g 

共 5 剂，日一剂，水煎服，每次 200mL，饭后服。

二诊（2017 年8月22日）：患者诉夜间睡眠的时间较前长，夜间醒的次数减少，头晕乏力好转，但食欲欠佳，二便尚可，舌红，脉弦细。方药：原方去百合加用砂仁 6g，焦三仙各 30g。中药处方如下：

炒酸枣仁 30g  知母 10g    茯神 30g   川芎 6g

黄芪 30g      当归 6g     薄荷 6g    生麦芽 30g 

麸炒白术 20g  麸炒枳实 6g 姜半夏 12g 天麻 12g

玉竹 10g      砂仁 6g     焦山楂30g  神曲30g

炒麦芽30g    甘草6g

共 3 剂，日一剂，水煎服，每次 200mL，饭后服。

三诊（2017 年8月26日）：患者诉诸症好转。继续二诊方药 5 剂，巩固疗效。

按：该患者的病机关键在于肝血不足，《内经》中有记载：“肝藏血，血摄魂，人卧血归于肝”。更年期女性，天癸竭，生理机能减退，肝藏血、疏泄功能失常，易出现肝血不足、肝气郁结的症状，血属阴，故患者表现为阴虚内热的征象。虚热为标，阴血不足为本，因此薛师坚持以滋阴血为主，辅以退虚热、疏肝的治疗原则，选用酸枣仁汤合当归补血汤加减。酸枣仁汤是治疗不寐的常用方，全方辛散与酸收并用，补血与行血结合，具有养血调肝之妙。当归补血汤是金元时期李东垣所创的益气补血的常用方，临床上多用于治劳倦内伤，气血虚，阳浮于外之虚热证；该患者气血虚症状明显，用当归补血汤不仅可以益气补血，还可退虚热，在治疗中起到画龙点睛的作用。在治疗不寐患者时，还注重从脾胃调理，脾胃为后天之本，且历来有“胃不和则卧不安”之说，故在方中加用砂仁、白术、枳实等药物，有健脾开胃，调中补虚之意。