就诊日期：2014年1月3日     

主诉：腰背酸痛不适两年，伴左下肢麻木疼痛半年

现病史：患者于两年前摔倒致腰骶部皮肤挫伤，后外感风湿感腰肌僵痛，昼轻夜重，逐渐加重，伴晨僵，一般达30-60分钟，未行特殊诊治。近半年，患者觉左下肢麻木疼痛难忍，夜间休息及久坐时症状加重，不伴明显头昏、心慌、胸闷、咳嗽、恶心等不适。为求进一步诊治，遂来我科门诊。

查体：双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿啰音。心律齐，腹软，无压痛及反跳痛。脊柱腰段活动受到限制轻度左侧弯、脊柱及骶骨关节压痛，骨盆挤压与分离试验阳性。面色苍白，纳差，精神欠佳，舌淡苔白，脉沉细。

辅助检查：血液分析: 血红蛋白95g/l；血沉32mm/1h，类风湿因子(-)，X线平片：腰椎后关节间隙模糊、消失，后纵韧带轻度钙化；关节面硬化、间隙毛糙、左侧可见囊性变，关节下1/3韧带钙化明显。

中医诊断：痹证

证候诊断： 寒痹

西医诊断：强直性脊柱炎

治    法：温肾祛寒，活血通络

处    方：治疗以针刺为主，辅以静输萘普生针抗炎镇痛，血栓通改善循环。

          取穴：穴取风池，翳风，颈、背部、腰、骶夹脊穴，肾俞，环跳。

手    法：补法，留针时间为30分钟。环跳穴要求病人有触电得气感。隔日针刺一次，一个月为一疗程，每疗程之间休息2天。

治疗5个疗程后，患者症状有所缓解，连续治疗一年后，症状明显好转，患者腰背酸痛症状明显好转，左下肢麻木较前有所减轻，腰椎活动度较前增大。

医案个人分析与认识：

本病的治疗首先诊断上结合了西医的诊断。既有中医的辨证，又有现代医学的确切病名。强直性脊柱炎在祖国医学中属“痹证”范畴，患者外伤加上感寒湿之邪致腰肌僵痛，昼轻夜重，左下肢麻木疼痛。寒性收引，外加患者外伤时未行诊治，内有伏邪，发为此病。经现代医学检查，患者血沉增快，提示有炎性反应。X片提示患者存在骨关节病变。中医四诊过程中，其面色苍白，纳差，精神欠佳，舌淡苔白，脉沉细，为一派寒证之象。

在治疗过程中，张主任不仅充分运用了辨证论治的中医学特点，同时也结合其他治疗手法，不拘于针灸单一治疗手段，将西医疗法运用于本案例，取得了很好的治疗效果。通过针灸可温肾祛寒，活血通络，调理阴阳，化瘀止痛，从而排除致病因素，而达到治疗疾病的目的。适当运用西药，静输萘普生针抗炎镇痛，血栓通针改善血循环等对症治疗，体现了疾病诊疗过程中中西医结合的思想。张老为中医名家，继承中医，但绝不拘泥于传统，不仅不排斥西医，而且善于采纳其研究成果为中医临床服务。张老认为中西医结合是发展针灸学的必由之路，临床诊治疾病，首先必须有中西医双重诊断，既有中医的辨证，又有现代医学的确切病名。做到辨证与辨病的有机结合，是诊断过程的深化，会极大提高诊断的准确度和治疗效果。本例治疗采取针刺结合药物疗法，5个疗程后期症状逐渐控制，患者生活不受影响。可见中西医结合治疗手段，能充分利用各自的优势，达到事半功倍的效果。