下肢动脉硬化闭塞症(脱疽病)

一、概述

动脉硬化性闭塞症(arteriosclerosis obliterans, ASO)是一种全身性疾患，发生在大、中动脉，涉及腹主动脉及其远侧的主干动脉时，引起下肢慢性缺血的临床表现。本病多见于男性，发病年龄多在45岁以上。中医学属于“脱疽”范畴，是因先天不足，正气衰弱，寒湿之邪侵袭，致瘀阻脉络，气血不畅，甚或痹阻不通而发病。

二、诊断与鉴别诊断

(一)疾病诊断

(1)多发生于45～70岁男性。

(2)约70％病例伴发糖尿病或高血压症。

(3)一般开始于趾部，亦可发展至全足，甚至小腿。糖尿病者多发于远端较小动脉。

(4)可发生冠状动脉闭塞，预后一般不良。

(5)可有感觉异常、刺痛及针刺感(慢性缺氧所致)，甚则间歇性跛行和肢体疼痛、痉挛、麻木，休息时减轻，亦可有夜间卧床时休息痛(侧支循环不良)。

(6)体征皮肤凉冷、干燥、鳞屑、变薄、萎缩，毛发稀疏，趾甲营养不良。若动脉完全闭塞，可发生溃疡或坏疽，易感染，形成湿性坏疽。一侧或两侧主支动脉搏动减弱或消失。对寒冷尤为敏感。抬高下肢时，局部皮肤苍白，下垂时发红，趾尖更甚(肢体位置试验阳性)。

(7)X线检查可有血管钙化。

(8)实验室检查血胆固醇或(与)三酰甘油升高、β-脂蛋白增高。

(9)心电图运动前后检查，可有冠状动脉因粥样硬化而受累情况。

(10)特殊检查皮温测定、多普勒超声波、血压和流量测定等，以估计下肢血流情况。

(二)证候诊断

(1)寒凝型：患肢肤色苍白、发凉、麻木、酸胀、疼痛，遇冷则重；甚至间歇性跛行，舌质淡紫，苔白润，脉弦紧。

(2)血瘀型：患肢凉麻感重，持续性疼痛，夜间加重，间歇性跛行，皮肤干燥、脱屑、光薄无泽，皮色呈紫暗或见紫褐斑，爪甲增厚不荣，肌肉渐瘦削。舌质青紫或紫暗，边有瘀点或瘀班斑，苔白润，脉沉紧或沉涩。

(3)湿热(毒)型：肢体红肿热痛明显，肢端有破溃之势，或溃疡初起，脓多味臭，伴有高热，烦躁，或有昏谵语，口渴引饮，便秘叟赤。舌质红绛、紫暗，舌苔黄燥或黑苔，脉洪数或弦数。

(4)阴阳两虚：肢体发凉、怕冷，或创面肉芽淡白，上皮不生，全身畏寒，腰膝酸软，神疲乏力，食少纳呆，尿清便溏。舌质淡红，苔白或少，脉沉细迟。

(三)鉴别诊断

(1)西医鉴别

①雷诺氏病(肢端动脉痉挛症)  多见于青年女性；上肢较下肢多见，好发于双手；每因寒冷和精神刺激双手出现发凉苍白，继而紫绀、潮红，最后恢复正常的三色变化(雷诺氏现象)，患肢动脉搏动正常，一般不出现肢体坏疽。

②血栓闭塞性脉管炎：多见于中青年男性，多有嗜烟、受寒史，病变位于中小动脉，病理示肢体动脉节段性炎变。早期有明显的间歇性跛行，足冷紫绀等，随着缺血加重可出现静息痛。A造影可明确诊断。

(2)中医鉴别

①筋疽：有消渴病史，多见患足高肿，趾、掌、跟、踝乃至腿部溃破，腐筋败露、穿通成瘘，脓液秽臭难闻，多伴壮热难退。

②蛇头疔：初起指端感觉麻痒而痛，继而刺痛，灼热肿胀，色红不明显，随后肿势逐渐扩大。中期肿势更为扩大，手指末节呈蛇头状肿胀。酿脓时有剧烈的跳痛，患肢下垂时疼痛更甚，局部触痛明显，约10天左右成脓，此时多阵阵啄痛不休，常影响食欲和睡眠。伴有恶寒发热，头痛，全身不适等症状。后期一般脓出肿退痛止，趋向痊愈。若未及时处理，任其自溃，溃后脓水臭秽，经久不愈，余肿不消，或胬肉突出者，多是损筋伤骨的征象。

③类丹毒：发病前多有猪骨、鱼虾等刺伤史，或破损皮肤接触猪肉、鱼虾史。红肿不如疔疮明显，常表现为游走性的红紫色斑片，一般不会化脓，全身症状多不明显。

三、中医治疗

 (一)中成药治疗：

(1)早期清热解毒：清开灵注射液等。

(2)后期活血化瘀：丹参川芎嗪针、川芎嗪针、血塞通注射液、红花注射液等。

(3)根据病情益气养阴，扶正托毒：参麦注射液、参芪扶正注射液、生脉针等；

(二)外用药物及物理治疗：

(1)中药熏洗疗法

①实证：清热解毒、利湿通络、凉血消肿法。

适用于出现肢体溃疡或感染，脓多味臭，局部红肿疼痛明显者。豨莶草、土茯苓、白花蛇舌草、马鞭草、徐长卿、紫花地丁、半边莲、野菊花、忍冬藤、丝瓜络、紫草、丹皮、赤芍等。

②虚实夹杂：活血散瘀、疏经活络法。

适用于早期及恢复期缺血明显，肢体发凉、怕冷、遇冷加重、皮温降低、皮色苍白、动脉搏动减弱或消失者。豨莶草、土茯苓、白花蛇舌草、马鞭草、紫花地丁、鸡血藤、忍冬藤、益母草、土鳖虫等。

③随症加减：

合并足癣，趾缝间渗液、糜烂，瘙痒者酌加：土茯苓、白花蛇舌草、苦参、白鲜皮、黄精等。有足底胼弤者：紫花地丁、皂角刺等。伴骨关节病者：透骨草、独活、千年健等。疼痛明显：加制马钱子0.6g。

(2)中药外敷：根据病情金黄散、芙蓉膏等外敷。

(3)对症治疗：局部以双氯芬酸二乙胺乳胶剂外用止痛治疗。

(4)物理治疗：红外线、超声波

(5)功能康复锻练：适用于早期和恢复阶段的患者，但已有溃疡形成者禁用。患者仰卧位，先将患肢从水平位抬高45度以上，维持1～2分钟，然后下垂1～2分钟，再放置水平位2分钟，继而作患肢的旋内旋外，以及屈曲伸展活动，如此反复约20分钟。可根据患者不同的情况，每日练习。

(三)中医辨证论治

(1)寒凝型

治法：温经散寒，活血化瘀。

方药：阳和汤加减。熟地黄、肉桂、麻黄、鹿角胶、白芥子、干姜、生甘草、制附子、当归、鸡血藤等。李恩宽教授指导肢体发凉、怕冷，属脉络寒凝证者,加强温阳，可用制附子20g，肉桂、鹿角胶各10g。

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(2)血瘀型

治法：益气活血，化瘀止痛。

方药：补阳还五汤汤加减。熟地、当归、川芎、赤芍、白芍、黄芪、地龙、丹参、延胡索等。李恩宽教授指导皮肤紫给或见紫褐斑，舌质紫暗疲斑，证属脉络血疲证者，加水蛭20g，莪术10g，丹参30g；

(3)湿热(毒)型

治法：健脾祛湿，清热解毒。

方药：四妙勇安汤加减：金银花(或忍冬藤)、玄参、当归、生甘草、连翘、薏苡仁、土茯苓、垂盆草等。李恩宽教授指导肢体红肿热痛、热毒较盛证属脉络疲热证者，重用清热解毒，可用金银花30g，蒲公英30g，地丁30g；肿胀湿毒较重者,加黄柏20g,益母草15g,土茯苓20g；

(4)阴阳两虚

治法：益气养阴，温阳通络

方药：十全大补汤加减。生地、当归、川芎、白芍、生白术、党参、茯苓、甘草、生黄芪、生苡仁、忍冬藤等。

可选中成药方：益气通脉片^②、益冬活血颗粒^②

四、疗效评价

(1)治愈：患肢疼痛消失，皮色、肤温恢复正常，疮口愈合，步履活动自如，或趺阳脉可触及。
    (2)好转：疼痛基本消失，但步履活动不能持久，疮口范围缩小。
    (3)未愈：疼痛不能控制，溃疡不能愈合，或继续向近端发展。

疗效评估：

动脉硬化闭塞症,是动脉粥样硬化病变累及周围动脉并导致慢性闭塞的一种疾病。目前认为其发生与高血压、高血脂、高体重及肥胖、高血糖、吸烟等多种因素有关。

中医认为,动脉硬化性闭塞症属中医的“脱疽”范畴,多发于老年人,临床多表现为瘀血,缺血, 瘀斑,肿胀,舌红绛、紫黯、青斑等血瘀症状。究其原因,是人到老年宗气渐衰,气不足,则推动、温养、气化等作用减弱,血流缓慢,难以维持血和津液的正常运行,致使气血瘀滞, 瘀阻经络。在局部表现为气血瘀滞的病变,在全身则是气血虚弱的本质,肝、脾、肾等脏腑阳气虚损是其根本原因,而感受寒湿之邪是其发病的外因,实为“虚瘀”。其主要病机是久病正虚,气血瘀滞,营卫不畅,肌肤失养而致本病,以虚瘀为本。所以,活血化瘀法在治疗中甚为重要,根据不同的证候和不同的病理阶段,分别佐以行气、补气、温阳、清热、化痰之法。益气活血方中黄芪、白术益气,当归、熟地、鸡血藤养血,赤芍、川芍、地龙活血通络,诸药合用,补正气而不滞邪,祛疲邪而不伤正,直中病机而常获良效。

本科动脉硬化性闭塞症采用中西医结合治疗能够提高临床疗效,在动脉硬化性闭塞症治疗中取得较好效果。