下肢深静脉血栓形成（股肿）

一、概述

深静脉血栓形成(deep venous thrombosis，DVT)是血液在深静脉内不正常凝结引起的静脉回流障碍性疾病，多发生于下肢；血栓脱落可引起肺动脉栓塞(pulmonary embolism，PE)，两者合称为静脉血栓栓塞症(venous thromboembolism，VTE)。DVT常导致PE和血栓后综合征(post-thrombotic syndrome，PTS)，严重者显著影响生活质量甚至导致患者死亡。

二、诊断与鉴别诊断

(一)疾病诊断

(1)DVT主要表现为患肢的突然肿胀、疼痛、软组织张力增高;活动后加重，抬高患肢可减轻，静脉血栓部位常有压痛。发病1～2周后，患肢可出现浅静脉显露 或扩张。血栓位于小腿肌肉静脉丛时，Homans征和Neuhof征呈阳性(患肢伸直，足突然背屈时，引起小腿深部肌肉疼痛，为Homans征阳性;压迫 小腿后方，引起局部疼痛，为Neuhof征阳性)。

(2)严重的下肢DVT患者可出现股白肿甚至股青肿。股白肿为全下肢明显肿胀、剧痛，股三角区、腘窝、小腿后方均有压痛，皮肤苍白，伴体温升高和心率加快。 股青肿是下肢DVT最严重的情况，由于髂股静脉及其侧支全部被血栓堵塞，静脉回流严重受阻，组织张力极高，导致下肢动脉痉挛，肢体缺血;临床表现为患肢剧 痛，皮肤发亮呈青紫色、皮温低伴有水疱，足背动脉搏动消失，全身反应强烈，体温升高;如不及时处理，可发生休克和静脉性坏疽。

(3)静脉血栓一旦脱落，可随血流进入并堵塞肺动脉，引起PE的临床表现。

(4)DVT慢性期可发生PTS。主要症状是下肢肿胀、疼痛(严重程度随时间的延长而变化)，体征包括下肢水肿、色素沉着、湿疹、静脉曲张，严重者出现足靴区的脂性硬皮病和溃疡。PTS发生率为20%～50%。

(5)DVT不能仅凭临床表现作出诊断，还需要辅助检查加以证实。

 (二)证候诊断

(1)血瘀湿热型：病变在髂股静脉时，下肢肿胀疼痛发热，皮色苍白或紫绀，扪之灼热；舌暗或有瘀斑，苔腻，脉涩数。病变在小腿深静脉时，腓肠肌胀痛，触痛，胫踝肿胀，行走困难，可伴低热。

辨证分析：久坐卧制动，或手术、外伤损伤，气血瘀滞，湿热乘虚入侵，则肢体肿胀疼痛，固定不移；瘀久化热，则发热：舌暗或有瘀斑、脉涩而数为气血瘀滞之象。

 (2)血瘀气虚型：患肢肿胀，日久不消，按之木硬而无明显凹陷，沉重麻木，皮肤发紫或苍白，青筋显露；倦怠乏力；舌淡有齿痕或瘀斑，苔薄白，脉沉涩。

辨证分析：病程日久，耗伤气血，气血瘀滞，故患肢肿胀日久不消，青筋显露；气血瘀滞，肌肤失养，则患肢麻木，按之木硬；气血亏虚则倦怠乏力；舌淡有齿痕或瘀斑、苔薄白、脉沉涩皆为气虚血瘀之象。

 (三)鉴别诊断

(1)西医鉴别

在下肢深静血栓形成的急性期和慢性期分别应和下列疾病相鉴别：

（一）急性动脉栓塞 下肢深静脉血栓形成也常表现为单侧下肢的突发疼痛，与下肢静脉血栓有相似之处，但急性动脉栓塞时肢体无肿胀，主要表现为足及小腿皮温厥冷、剧痛、麻木、自主运动及皮肤感觉丧失，足背动脉、胫后动脉搏动消失，有时股腘动脉搏动也消失，根据以上特点，鉴别较易。

（二）急性下肢弥散性淋巴管炎 下肢深静脉血栓形成发病也较快，肢体肿胀，常伴有寒战、高热，皮肤发红，皮温升高，浅静脉不曲张，根据以上特点，可与下肢深静脉血栓相鉴别。

（三）淋巴水肿 下肢深静脉血栓形成与下肢深静脉血栓慢性期有相似之处。

临床病象	深静脉血栓形成	淋巴水肿
病史	起病急，往往有手术、分娩或发烧病史	起病缓慢，往往有几年以上病史
疼痛	急性期疼痛，以后逐渐减轻	无或轻微钝痛，患肢有沉重感
皮肤	不增厚	晚期增厚
颜色	可能青紫	无变化
浅静脉	扩张	不扩张
溃疡与湿疹	晚期常发生	一般不发生
水肿	柔软。大腿、小腿部明显，踝、足背、足趾不明显	硬靱。大腿、小腿、踝、足背、中趾均明显
抬高患肢	水肿消退快	水肿消退慢

（四）其他疾病 凡因术后、产后、严重创伤或全身性疾病卧床病人，突然觉小腿深部疼痛，有压痛，Homans征阳性，首先应考虑小腿深静脉血栓形成。但需与下列疾病作鉴别：急性小腿肌炎，急性小腿纤维组织炎，小腿肌劳损，小腿深静脉破裂出血及跟腱断裂。后者均有外伤史，起病急骤，局部疼痛剧烈，伴小腿尤其踝部皮肤瘀血斑，可资鉴别。

(2)中医鉴别

下肢痈为发生在下肢肌肉的化脓性疾病。初起亦为患肢疼痛、肿胀，逐渐转为红肿，可见患侧胯间毕核肿大，约5—7天酿脓时呈鸡啄样痛，按之应指，穿刺可抽到脓液。全身有恶寒发热等症状。外周血白细胞及中性粒细胞明显增高。

三、中医治疗

1.外治法

熏洗法选用活血通络的药物，如桃仁、红花、苏木、路路通、丹参、牛膝、防己、三棱、莪术等，煎水乘热熏洗患肢，每天1—2次，每次30—60分钟，可达到活血化瘀通络和促进侧支循环的建立。

慢性期冰硝散外敷，药物选用冰片、芒硝，共奏活血通络，消肿止痛之功，一次20分钟，一天两次；

2.中医辨证论治

(1)血瘀湿热型：

治法：理气活血，清热利湿。

方药：通络活血方合三妙散加减。川芎10g 当归12g 茺蔚子18g 红泽兰12g 桂枝12g 茯苓12g 干地龙12g 防风12g 木瓜18g 丹参18g 代赭石18g 甘草3g 黄柏10g 川牛膝10g 苍术10g

李恩宽教授指导：丹参配川芎:丹参苦泄壅滞,专入血分,功擅活血行血而化瘀滞,通利血脉而畅经络,为调理血分之首药;川芎味辛性温,既能行散舒郁,又善通利血脉,芳香走窜,能升能降,也为通行气血之要药。二者配伍,可使血行流利,以奏活血祛瘀,开窍醒神之效。

(2)血瘀气虚型：

治法：活血益气通阳。

方药：通络活血方合补阳还五汤加减。川芎10g 当归12g 茺蔚子18g 红泽兰12g 桂枝12g 茯苓12g 干地龙12g 防风12g 木瓜18g 丹参18g 代赭石18g 甘草3g 黄芪（生）120g 当归尾6g 赤芍5g 地龙（去土）3g 川芎3g 红花3g 桃仁3g

四、预防与调摄

1．术后（特别是小腹、盆腔和下肢手术）或长期卧床的患者，应在床上抬高下肢，并在床上做下肢活动，争取早期下床活动，促进下肢血液循环。

2．在进行下腹、盆腔及下肢手术时，注意保护手术部位的血管，避免血管内膜的损伤。

3．下肢静脉插管不宜过久，且避免经周围静脉输入刺激性较强的液体。

4．患本病后，前半月应卧床休息，患肢屈曲抬高，发病1个月内不做剧烈运动，以防血栓脱落引起肺栓塞等并发症。

5．发病后可使用弹力袜，或弹力绷带，促进下肢静脉回流。

疗效评估：

下肢深静脉血栓形成是临床上常见的周围血管疾病，多由于外伤、手术、分娩、长期卧床等诱因引起，肢体出现肿胀、疼痛、功能障碍。本病属祖国医学的“肿胀”范畴，血瘀湿热型多属急性期。

我科应用中西医结合的方法治疗，减少了下肢深静脉血栓形成综合征等并发症的发生。湿热下注型中药以清热利湿，活血化瘀治疗，可以消除血管炎症，增强溶栓效果，降低血液粘滞性和聚集性，消除患肢肿胀，缓解疼痛，对减轻后遗症有重要意义。外敷冰硝散具有清热解毒、消肿止痛之功。冰片气味芳香，穿透力强，能通诸窍、散郁火，外用有清热解毒、防腐止痒功效。芒硝外用有清热软坚，消肿止痛之功。上药合用，外敷患肢，渗透到皮下，共奏活血通络，消肿止痛之功。该方法疗效显著，简便易行，是临床治疗DVT急性期较好的辅助疗法。尿激酶是一种纤溶酶原激活剂，主要有溶血栓作用，还有扩张血管、改善微循环等作用。主要副作用是出血，一旦发生，应立即停用。在溶栓过程中扩血管药物有利于溶栓，能促进症状的缓解，有利于溶栓作用的发挥。

经过中西医结合综合治疗，我科在治疗深静脉血栓形成，症状缓解明显，减少了并发症的方式，取得较好效果。