一、诊断

（一）疾病诊断

1．中医诊断标准：参照“中华人民共和国中医药行业标准《中医病症诊断疗效标准》（ZY/T001.9-94）”。

(1)50岁左右发病，女性发病率高于男性，右肩多于左肩，多见于体力劳动者，多为慢性发病。

(2)肩周疼痛，以夜间为甚常因天气变化及劳累诱发，肩关节活动功能障碍。

(3)肩部肌肉萎缩，肩前、后、外侧均有压痛，出现典型的“扛肩”现象。

(4)X线检查多为阴性，病程久者可见骨质疏松。

2．西医诊断标准：参照《新编实用骨科学》第二版(陶天遵主编，军事医学科学出版社，2008年)。

(1)症状与体征：该病呈慢性发病，多数无外伤史，少数仅有轻微外伤。主要症状是逐渐加重的肩部疼痛及肩关节活动障碍。

a疼痛位于肩前外侧，有时可放射至肘、手及肩胛区，但无感觉障碍。夜间疼痛加重，影响睡眠，不敢患侧卧位。持续疼痛可引起肌肉痉挛和肌肉萎缩。肩前、后方，肩峰下，三角肌止点处有压痛，而以肱二头肌长头腱部压痛最明显，当上臂外展、外旋、后伸时疼痛加剧。

b早期肩关节活动仅对内、外旋有轻度影响，检查时应固定肩胛骨，两侧比较。晚期上臂处于内旋位，各个方向活动均受限，但以外展、内外旋受限明显，前后方向的活动一般是存在的。此时肩部肌肉明显萎缩，有时因并发血管痉挛而发生上肢血循环障碍，出现前臂及手部肿胀，发凉及手指活动疼痛等症状。

（2）x线检查：可无明显异常。肩关节造影则有肩关节囊收缩、关节囊下部皱褶消失，肩周炎后期可出现严重的骨质疏松改变，特别是肱骨近端，重者有类似“溶骨性”破坏的表现，但通过病史及局部查体很容易与骨肿瘤鉴别开来。

(二)疾病分期

参照《肩周炎》(李平华主编，人民军医出版社，1995年)

1．粘连前期：主要表现为肩周部疼痛，夜间加重，甚至影响睡眠，肩关节功能活动正常或轻度受限。

2．粘连期：肩痛较为减轻，但疼痛酸重不适肩关节功能活动受限严重，各方向的活动范围明显缩小，甚至影响日常生活。

3．恢复期：疼痛改善，肩关节功能活动改善。

(三)证候诊断

参照中华人民共和国中医药行业标准《中医病症诊断疗效标准》(ZY／T001．9-94)。

1．风寒湿型：肩部窜痛，遇风寒痛增，得温痛缓，畏风恶寒，或肩部有沉重感。舌淡，舌苔薄白或腻，脉弦滑或弦紧。

2．瘀滞型：肩部肿胀，疼痛拒按，以夜间为甚。舌暗或有瘀斑，舌苔白或薄黄，脉弦或细涩。

3．气血虚型：肩部酸痛，劳累后疼痛加重，伴头晕目眩，气短懒言，心悸失眠，四肢乏力。舌淡，少苔或舌苔白，脉细弱或沉。

二、鉴别诊断

1.中医与“痿证”相鉴别，后者主要表现为肢体软弱无力，甚者痿弱不用、瘫痪，一般不伴有关节、肌肉的疼痛。西医与“类风湿性关节炎”相鉴别，后者可见肢体关节对称性疼痛不适，以四肢小关节最易罹患，可伴有晨僵、关节酸痛、关节畸形，实验室检查红细胞沉降离（血沉）可增快，大部分病例抗"O"偏高，类风湿因子阳性，另外影像学检查也有益于二者的鉴别。

2.西医与神经根型颈椎病相鉴别，后者主要表现为从颈项向上肢放射痛，疼痛沿特定神经路线走形，并不局限于肩关节及其周围，颈椎MRI可明确责任病灶。

三、合理检查

1.一般生化检查项目：全血细胞计数+五分类、尿液分析定量检查、粪便检验3项、肝功能(9项)、肾功能(4项)、电解质分析(6项)、心肌酶谱(4项)。

2.心电图：入院常规检查十二通道常规心电图(床旁)，若患者伴有高血压/血压异常、或/和心脏疾病，根据病情需要进一步完善动态血压监测24小时(门诊)、动态心电图(超24小时)及心率变异性分析。

3.肩关节正侧位片。

4.选择性检查项目：和患者既往基础疾病相关的检查。

四、治疗方案

(一)针灸疗法

1．粘连前期

主穴：肩前、肩髎、肩髃、臑俞、外关、合谷。

配穴：若风寒重可加用风门、风池穴；若湿重，可加用曲池、阴陵泉穴或采用平衡针治疗方法；若有瘀滞可加用肩贞、阳陵泉、条口穴。

治疗方法：

(1)经皮穴位电刺激：选用韩氏经皮神经刺激仪。采用两对电极(带有直径为3厘米的不干胶电极板)分别粘贴连接患侧肩部二穴(肩前与肩髎或肩髃与臑俞，隔次交替使用)，和合谷、外关二穴，刺激参数为：连续波、高频(100Hz)刺激10分钟后转为低频(2Hz)刺激30分钟，强度lO±2mA(合谷、外关刺激强度可适当降低)。隔日治疗，10次为一个疗程。

(2)电针刺激：选用韩氏经皮神经刺激仪。施泻法或平补平泻，得气后肩前、肩髎(或肩髃、臑俞)，两组穴位交替使用电针刺激，合谷、外关分别接电针，刺激参数为疏密波(2Hz／lOOHz)、强度5q±2nrA (合谷、外关刺激强度可适当降低)，留针至30min。

(3)温针灸：在肩前、肩髎、肩髃、臑俞等局部腧穴针刺得气后，选用2～3个腧穴实施温针灸，连续施灸2～3壮(每壮3克艾绒)；合谷、外关采用毫针刺激，用泻法、留针30～45分钟。

(4)平衡针疗法

主穴：肩痛穴。

配穴：疼痛及项加颈痛穴。

定位：①肩痛穴：位于腓骨小头与外踝连线的上1／3处。

②颈痛穴：在手背部，握拳第四掌骨与第五掌骨之间，指掌关节前凹陷中

取穴原则：肩痛穴与颈痛穴采用交叉取穴，即右侧患病针刺左侧穴位，左侧患病针刺右侧穴位。

针刺方法：取坐姿膝直位，选用3寸无菌毫针，肩痛穴与颈痛穴直刺1.5寸左右，提插针刺手法，强度以患者能耐受为度，同时令患者活动肩部，动作由慢到快，用力不宜过猛，不留针。

针感要求：肩痛穴以触电似针感向足背、足趾和踝关节传导出现的麻、胀感为宜。颈痛穴以局部出现酸、麻、胀感为宜。

(5)拔罐：针灸后可在压痛点或局部腧穴加拔火罐1～3只，留罐10～15分钟。若瘀滞严重可刺络拔罐：采用皮肤针叩刺或粗针点刺压痛点，使少量出血，再加拔火罐1～2只，留罐10～15 min。

(6)穴位注射：选取以上穴位1～3个，用当归注射液或香丹注射液，注射至每穴lml，每周注射1次，4次为一个疗程。

(7)TDP照射：肩部局部或针刺部位局部神灯照射

(8)还可采用腹针疗法和热敏灸疗法。

2．粘连期

主穴：肩前、肩髎、肩髃、臑俞、外关、合谷。每次30分钟。

配穴：若有瘀滞可加用肩贞、阳陵泉、条口穴。气血虚加足三里、气海、血海。

治疗方法：

(1)温针灸：取肩髃穴多方向透刺(向肩髎穴、向肩前穴、向臂臑穴方向)，在肩前、肩髎、肩髃、臑俞局部腧穴针刺得气后，选用2～3个腧穴实施温针灸，连续施灸2～3壮(每壮3克艾绒)；合谷、外关采用毫针刺激，用泻法、留针30～45分钟。

(2)经皮穴位电刺激：选用韩氏经皮神经刺激仪。采用两对电极(带有直径为3厘米的不干胶电极板)分别粘贴连接患侧肩部二穴(肩前与肩髎或肩髃与臑俞，隔次交替使用)，和合谷、外关二穴，刺激参数为：连续波、高频(100Hz)刺激10分钟后转为低频(2Hz)刺激30分钟，强度lO±2mA(合谷、外关刺激强度可适当降低)。

(3)电针刺激：选用韩氏经皮神经刺激仪。施泻法或平补平泻，得气后肩前、肩髎(或肩髃、臑俞)，两组穴位交替使用电针刺激，合谷、外关分别接电针，刺激参数为疏密波(2Hz／lOOHz)、强度5～2mA(合谷、外关刺激强度可适当降低)，留针至30min。

(4)平衡针疗法

主穴：肩痛穴。

配穴：疼痛及项加颈痛穴、正气亏虚加升提穴。

定位：

①肩痛穴：位于腓骨小头与外踝连线的上1／3处。

②颈痛穴：在手背部，握拳第四掌骨与第五掌骨之间，指掌关节前凹陷中。

③升提穴：两耳尖向上与正中线交点前1～2寸。

取穴原则：肩痛穴与颈痛穴采用交叉取穴，即右侧患病针刺左侧穴位，左侧患病针刺右侧穴位。

针刺方法：取坐姿膝直位，选用3寸无菌毫针，肩痛穴与颈痛穴直刺1.5寸左右，提插针刺手法，强度以患者能耐受为度，同时令患者活动肩部，动作由慢到快，用力不宜过猛，不留针。升提穴向前平刺1～2寸，可留针。

针感要求：肩痛穴以触电似针感向足背、足趾和踝关节传导出现的麻、胀感为宜。颈痛穴、升提穴以局部出现酸、麻、胀感为宜。

(5)拔罐：针灸后可在压痛点或局部腧穴加拔火罐1～3只，留罐10～15分钟。若瘀滞严重可刺络拔罐：采用皮肤针叩刺或粗针点刺压痛点，使少量出血，再加拔火罐1～2只，留罐10～15 mln。

(6)穴位注射：选取以上穴位1～3个，当归注射液或香丹注射液，注射至每穴lml，每周注射1次，4次为一个疗程。

(7)TDP照射：肩部局部或针刺部位局部神灯照射，每次30分钟。

(8)还可采用腹针疗法、火针疗法等。

(二)辨证选择口服中药汤剂、中成药

1．风寒湿型

治法：祛风散寒，利湿通络

方药：蠲痹汤加减，羌活、独活、秦艽、当归、川芎、桂枝、木香、乳香、茯苓、防风、桑枝、海风藤、炙甘草。

中成药：大活络丹等。

2．瘀滞型

治法：活血祛瘀，舒筋通络

方药：舒筋活血汤加减，当归、川芎、熟地、川牛膝、威灵仙、苍术、陈皮、白芍、木防己、防风、羌活、白芷、茯苓、醋元胡、生姜。

中成药：七厘胶囊等。

3．气血虚型

治法：补气养血，通络止痛

方药：黄芪桂枝五物汤加减，黄芪、桂枝、当归、川芎、白芍、白术、细辛、秦艽、防风、炙甘草。

中成药：归脾丸、补中益气丸等

(三)其他疗法

1．小针刀：针刀疗法、带刃针疗法、铍针疗法、钩活术疗法等。

2．传统针灸仪器：针刺手法针疗仪、智能通络治疗仪、多功能艾灸仪、智能型中药熏蒸汽自控治疗仪、数码经络导平治疗仪、经络导平治疗仪等治疗。

3．物理治疗：TDP照射或红外线照射、超激光治疗、低周波治疗、立体动态干扰电治疗和磁热疗法等。

4．推拿治疗：以理筋通络为主，如滚法、拿法等及肩周炎松解术。

五、预后

本病容易反复发作，受寒、劳累、双手负重都是诱因，治疗难点在于缩短疗程，降低复发率。若患者病程较久，出现严重肌肉萎缩，预后较差。