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腰痛病(腰椎间盘突出症)

发布时间:2021-04-27

 一、诊断

(一)疾病诊断

西医诊断标准:按照中华人民共和国卫生部制定发布的《中药新药临床研究指导原则》,1997年第三辑中的“中药新药治疗腰椎间盘突出症的临床研究指导原则”。

1.疼痛好发于下腰,且向下肢放射;

2.腰椎间盘突出症、急性腰扭伤发作期;

3.有局限性压痛点;

4.直腿抬高试验和加强试验阳性;

5.皮肤感觉、肌力和腱反射的改变;

6.脊柱姿态的改变;

7.X线腰椎正侧位片提示脊柱侧凸或腰椎生理性前凸消失;

8.CTMRI提示有椎间盘突出。

其中前4项为基本根据,第8项为确诊根据。

中医证候诊断标准:参照南京大学出版社出版、国家中医药管理局发布的《中医病证诊断疗效标准》(ZYT 001.1001.9-94)。

(二)证候诊断

1. 血瘀证:腰腿痛如刺,痛有定处,日轻夜重,腰部板硬,俯旋转受限,痛处拒按。舌质暗紫,或有瘀斑,脉弦紧或涩。

2. 寒湿证:腰腿冷痛重着,转侧不利,静卧痛不减,受寒及阴雨加重,肢体发凉。舌质淡,苔白或腻,脉沉紧或濡缓。

3. 湿热证:腰部疼痛,腿软无力,痛处伴有热感,遇热或雨天痛增,活动后痛减,恶热口渴,小便短赤。苔黄腻,脉濡数或弦数。

4. 肝肾亏虚:腰酸痛,腿膝乏力,劳累更甚,卧则减轻。偏阳虚者面色苍白,手足不温,少气懒言,腰腿发凉,或有阳萎,早泄,妇女带下清稀,舌质淡,脉沉细。偏阴虚者,咽干口渴,面色潮红,倦怠乏力,心烦失眠,多梦或有遗精,妇女带下色黄味臭,舌红少苔,脉弦细数。

二、鉴别诊断

1)中医与“腰软”相鉴别:后者指腰部软弱无力为主症的病证,少有腰部酸痛,但多伴见发育迟缓,而表现为头项软弱、手足瘫痪,甚者鸡胸龟背等,多发生在青少年。

2)西医与“梨状肌损伤综合征”相鉴别:后者一般无腰痛和脊柱侧弯等表现,疼痛主要在臀部及下肢直腿抬高实验60°以前疼痛明显,超过60°反而减轻,梨状肌紧张试验阳性。

三、合理检查

1.一般生化检查项目:全血细胞计数+五分类、尿液分析定量检查、粪便检验3项、肝功能(9)、肾功能(4)、电解质分析(6)、血脂分析8心肌酶谱(4)、糖化血红蛋白测定色谱法、葡萄糖测定干化学法(静脉血)

2.影像学检查:完善腰椎正侧位/单次多层CT平扫腰椎/磁共振平扫腰椎。

3.心电图:入院常规检查十二通道常规心电图(床旁),若患者伴有高血压/血压异常、或/和心脏疾病,根据病情需要进一步完善动态血压监测24小时(门诊)、动态心电图(24小时)及心率变异性分析。

4.完善和基础疾病相关的检查。

四、治疗方案

1)针灸治疗:采用芒针,夹脊电针和辨证取穴法

1. 主穴:腰俞、夹脊穴、环跳、阿是穴。

2. 辨证取穴:血瘀证:膈俞

             寒湿证:腰阳关

             湿热证:阴陵泉

             肝肾亏虚:肝俞、肾俞

3. 根据损伤节段配穴:

腰痛者用电针夹脊穴和芒针疗法、下肢疼痛者应用踝三针疗法--踝三针治疗腰椎间盘突出症根性痛技术(国家中医药管理局第一批中医临床适宜技术)。

4. 操作方法:

① 芒针操作规范:选出消毒好的长为100mm,φ0.30mm的芒针,局部穴位消毒,先横刺腰俞,针尖透向命门穴,再直刺环跳穴35寸,使针感放射至足外侧,病变部位在L5S1,则取秩边直刺35寸,使针感放射至大趾,留针2030分钟,每日一次。

② 夹脊电针操作规范:病人取俯卧位或侧卧位,选取突出平面的夹脊穴及下一节段相对应的夹脊穴,穴区皮肤常规消毒后,用苏州产“华佗”牌302寸毫针快速进针,直刺11.5寸,使其针感传导,并用G-6805电针仪给予电刺激,连续波,每次治疗30分钟,每日一次。

③ 踝三针操作规范:踝三针取穴:根痛1、根痛2、根痛3(足阳明胃经、足少阳胆经、足太阳膀胱经踝上四寸),L3/4椎间盘突出症,取根痛1L4/5椎间盘突出症取根痛2L5/S1椎间盘突出症取根痛3,混合型突出,根据具体情况,综合选穴。

2) 其它针灸疗法

1.穴位注射治疗:选相应节段腰部夹脊穴,及阿是穴,穴位注射用药为维生素B1和维生素B12/注射用腺苷钴胺,或参芎葡萄糖注射液,或当归注射液,每穴注射0.5-1ml,隔日一次,每周注射三次。

2.电针治疗:选相应节段夹脊穴、环跳穴、阿是穴,接通电针仪,采用直流电,疏密波,频率为1/2HZ,通电10-20分钟,强度以患者能耐受为度。

3.烫熨治疗:针灸科自制药包,加热后于腰部进行烫熨治疗,每日一次。

4.中药熏药治疗:针灸科自制艾灸盒,于腰部进行艾熏治疗。

5.拔罐治疗:于腰部、患者臀部及下肢进行拔罐。

6.穴位贴敷法:选相应节段夹脊穴、患侧环跳、阿是穴,将针灸科自制穴位贴敷药物撒于贴敷胶布,然后贴于上述穴位,半小时后取下,间隔5-7日给予第二次穴位贴敷治疗。

7.热敏灸:采用江西省中医院自制热敏灸艾条,每次治疗以腧穴热敏化现象消失为度,每日一次。

3中药辨证施治

1. 血瘀证

治法:活血化瘀,理气止痛

方药:活络效灵丹加味。

2. 寒湿证

治法:祛寒行湿,温经通络

方药:甘姜苓术汤、渗湿汤加减。

3. 湿热证

治法:清利湿热,舒筋止痛

方药:加味二妙散加减。

4. 肝肾亏虚

治法:补益肝肾、通络止痛

方药:金匮肾气丸加减。

4物理疗法

1.红外线照射:照射于腰部,每次照射40分钟,一日一至两次,或遵医嘱。

2.氦氖激光照射:照射于相应节段夹脊穴,每次照射20分钟,一日一至两次,或遵医嘱。

3.脉冲激光照射:照射腰部,每次照射20分钟,一日一至两次,或遵医嘱。

4.直流电:将四个极片分别贴于相应节段夹脊穴、环跳穴、阿是穴,电流刺激以患者能耐受为度,每次刺激20分钟,一日一至两次,或遵医嘱。

5.射频电疗:作用于腰部,每次治疗25分钟,一日一至两次,或遵医嘱。

6.三维快速牵引:作用于腰部,每次治疗20分钟,一日一次,或遵医嘱。

5)药物治疗

1.非甾体类镇痛药:如,塞来昔布胶囊200mg po Bid;洛索洛芬片60mg po Tid,等等。

2.抗骨质疏松:如,注射用骨肽50-100mg ivgtt Qd/10mg im Qd;骨瓜提取物注射液10-20ml ivgtt Qd/2-5ml im Bid;鹿瓜多肽注射液8-12ml ivgtt Qd/2-4ml im Qd/Bid,等等。若合并重度骨质疏松,可给予鲑降钙素注射液50-100u im Qd,或鲑降钙素喷鼻剂喷鼻,等等。

3.营养神经:如,B族维生素,等等。

4.消炎镇痛:如:曲安奈德加2%利多卡因局部封闭注射或穴位注射。

5.补肾强骨:如,强骨胶囊 0.25g po Tid,灵丹片,等等。

6.促进骨钙沉积:如,氨基葡萄糖,骨化三醇,等等。

7.活血化瘀:如,红花注射液、等等。

五、预后

    腰痛病/腰椎盘突出症预后根据患者症状、体征、影响学结果评定,一般L4-S1节段椎间盘突出较多见,如果病程较短、突出程度较轻,无椎管狭窄,神经根通路较宽,一般预后较好,如果突出程度较重、病程久、合并椎管狭窄、神经根通路基本看不见,一般预后较差。通过我科诊疗方案治疗6个月症状无改善,还有进行性加重,可能需手术治疗。