11月26日至12月4日，武汉市护理质量控制中心组织专家参与武汉市卫计委组织的“2013年第二次医德医风与医疗安全暨医疗和护理质量专项督导检查”。在本次检查中，由省市专家共同组成的八个检查小组，分别对武汉市属40家医院进行医德医风、护理质量的检查督导。各位专家在督导检查中工作作风严谨，结合等级医院评审的一些方法及标准，认真听取、细心查看、留心观察、耐心指导，对各医院做得好的方面进行拍照、留取资料。通过对各医院的督导检查，发现问题、寻找亮点、总结成绩，并提出整改建议及方法，这必将有利于武汉市护理质量管理的长足发展与进步。

本次检查重点是护理管理组织体系、护理人力资源管理、临床护理质量管理与改进、护理安全管理、特殊护理单元质量管理与监测五个方面。检查总分为100分，40家医院中最高分99分，最低分80.5分，90分以上的有21家，其中三级医院的12家，二级医院9家。现将专项督导检查情况通报如下：

一、成绩与亮点

（一）护理组织管理体系

各医院领导对护理工作重视，组织管理体系健全，职责明确，能够按照《护士条例》落实护士相关待遇。如普爱医院设置护理岗位风险补贴。

（二）护理人力资源管理

大多数医院有明确的护士管理规定、岗位职责、技术能力要求和工作标准，有人力资源库和紧急状态下的护理人力调配方案和相关记录；大多数医院床护比达标，而且二级医院比三级医院人力资源更充足，如汉口医院床护比大于1:0.5。

（三）护理培训和专科护士管理

大多数医院重视并落实在职教育培训、专科护士培训，如蔡甸区人民医院操作培训到位，图片上标注具体时间；武汉市第一医院、武汉市第三医院、皮防所、武钢总医院等均有专科护士门诊坐诊服务；妇儿中心开展在线教学，重视准专科护士培养，输送护士到国外进修学习等。

（四）临床护理质量管理与改进

大多数医院建立三级护理质量管理体系，有临床护理质量管理标准，如亚心七医院的质控“高压线”6项、武汉市第一医院的护理“危极值”19项；

护理部定期修订护理管理制度、岗位职责、工作常规和护理服务技术操作规程，如亚心七医院文件更新流程化；

临床护理质量管理方法多样，多数医院实施PDCA质量检查。如武汉市第一医院的品管圈、群管模式、每月质量分析、每季质量汇报，武汉市第三医院每月护理质量简报、QCC，妇儿中心的每季模拟专家检查汇报等；

大多数医院岗位管理、绩效考核已启动，如武昌医院、武汉市第五医院、武汉市第十一医院护理绩效考核实行垂直管理；

所有医院护理工作满意度患者评价均达到95%以上，武钢总医院有第三方参与满意度调查。

（五）护理安全管理

护理安全（不良）事件的管理意识较前有所提升，实行无惩罚，上报途径畅通，有分析和改进机制，如武汉市第五医院、普爱医院通过信息管理使其更加科学规范。

二、存在不足

（一）护理组织管理体系

部分医院护理管理体系不健全，无三级架构。如普仁医院、武汉市精神卫生中心无三级管理体系。

（二）护理人力资源不足

检查中发现，大多数医院的护士总数与核定床位比都能达标，但与实际开放床位比差距较大。加之部分护士不在护理岗位及病区加床较多等因素，护士数量严重不足。部分医院床护比不达标，如武钢总医院，职防院。部分医院人力资源库不能弹性调配，如武钢二院、普仁医院。

（三）岗位管理与绩效管理

大多数医院护理绩效考核未体现护理垂直管理，未结合护理风险、技术、工作量、劳动强度等，不能体现优劳优得的分配原则。个别单位未实行分层管理，排班未体现护士意愿，如皮防所。

（四）护理安全（不良）事件管理

部分医院对于护理安全（不良）事件缺乏讨论，无激励机制，如东西湖区人民医院；对护理安全（不良）事件的追踪无落实，如汉口医院；对护理安全（不良）事件改进机制不完善，如蔡甸人民医院

（五）人员培训

人员分层培训有计划，无落实，如中心医院 、武昌医院；操作培训不足，无专科护士，如，职防所；在职培训不到位，如汉南医院。

（六）责任制护理内涵有待完善

部分医院对责任制护理理解存在偏差，管理层级过多，没有做到病人入院到出院由一名责任护士全程负责，如市七医院。

三、下一步工作要求                                         为了持续改进护理质量，确保护理安全，促进护患关系和谐有序发

展，特提出以下工作要求：

（一）加强考核，落实督导机制运行。各区、各医疗机构要重视专项检查工作，切实落实考核结果的追踪。市局将通过对医疗机构医德医风和护理安全工作进行季度检查、专项检查、不定期抽查，并进行量化评分。

（二）加强护士分层培训。各级各类医疗机构要加强院内培训，增加护士外出学习和交流的机会，在时间和经费上给予支持；要改变护士单一的知识结构，坚持专业理论与临床实际相结合，简化护理书写数量，提高书写质量。

（三）完善护理安全（不良）事件管理机制。对护理安全（不良）事件实施严格的事前防范、事中处置、事后整改是保障患者安全、提高护理质量的有效措施之一。为持续改进护理质量与安全，制定护理安全（不良）事件管理制度。对不良事件进行分类 ，制定护理不良事件报告制度与流程、不良事件处理流程。对不良事件进行原因分析并持续改进。完善不良事件主动报告奖罚办法，切实激励护理安全（不良）事件的报告、处理流程及时通畅。

（四）发展专科护理。加强专科护士培养，制订专科护士培养计划，落实专科护士待遇，充分发挥她们的作用，带动护理专业技术水平的提高。

（五）探索科学的绩效分配方案。采用PDCA及品管圈等科学的管理方法，不断完善“以岗位为主导，工作量为依据，技术要求为基础，考核为手段，质量为保证”的分配制度及考核激励机制。体现多劳多得、优劳优得、按劳分配、兼顾公平的分配原则。坚持绩效分配向临床一线倾斜，向技术骨干倾斜，向工作量大、工作风险高的岗位倾斜。

通过本次督导检查，不仅加强各医疗单位医德医风建设，提高护理服务质量，保障护理安全，而且促进各项管理措施的落实，推进护理质控中心各成员单位的健康发展；通过省级专家的传帮带，我们认识到市级医院与省部级医院护理工作的差别。在下一步工作中，武汉市护理质控中心将重点探索岗位管理、护士分层培训、护理绩效管理、专科护士管理、质量持续改进、不良事件管理等工作路径与方法，达到提升内涵、满意服务、安全护理之目的。