7月15日至7月17日，武汉市护理质量控制中心受武汉市卫计委委托，组织专家对新加入武汉市护理质量控制中心的18家二级以上民企医院进行护理质量摸底检查。各位专家在督导检查中工作作风严谨，结合等级医院评审的一些方法及标准，认真听取、细心查看、留心观察、耐心指导，对各医院做得好的方面进行拍照、留取资料。通过对各医院的督导检查，发现问题、寻找亮点、总结成绩，并提出整改建议及方法，这必将有利于武汉市民企医院护理质量管理的长足发展与进步。

本次检查重点是护理管理组织体系、护理人力资源管理、临床护理质量管理与改进、护理安全管理、特殊护理单元质量管理与监测五个方面。检查总分为100分，18家医院中最高分90.5分，最低分68分，平均分80.6分，其中三级专科医院3家，二级医院15家。7月21日武汉市卫计委、武汉市护理质量控制中心有关领导同检查专家进行集中讨论汇总，现将专项督导检查情况通报如下：

一、成绩与亮点

（一）护理组织管理体系

各医院领导对护理工作重视，组织管理体系健全，职责明确，能够按照《护士条例》落实护士相关待遇，实现护士同工同酬。如武汉市航运医院给予护士餐补及提供宿舍，非常关爱护士。

（二）护理人力资源管理

大多数医院有明确的护士管理规定、岗位职责、技术能力要求和工作标准。

（三）护理培训和专科护士管理

大多数医院重视并落实在职教育培训、专科护士培训，做到有计划、有目标、分层次进行，院内年培训率达到100%，院外培训率≥15%。

（四）临床护理质量管理与改进

大多数医院基本建立了二级护理质量管理体系，有持续改进实施计划和管理目标，如紫荆医院定期对护理质量效果进行评价、反馈并进行原因分析。建立了健全的护理管理制度，岗位职责，工作常规，建立护士岗位责任制及工作标准。

临床护理质量管理方法改善，开展了品管圈活动及护理临床路径工作，开展护理竞赛活动，提升护士的操作技能。完善护理文件书写，建立了临床路径与单病种护理质量控制制度与流程。

大多数医院已建立了相对完善的岗位管理、绩效考核制度，如普瑞眼科医院、紫荆医院、普仁医院等。

多数医院已经开展优质护理服务试点病房，得到了患者及家属的好评，如武汉市第二中西医结合医院100%病区开展优质护理服务试点病房，患者满意度达100%。

（五）护理安全管理

护理安全（不良）事件的管理意识较前有所提升，建立护理质量安全管理组织、主动报告制度及激励措施。护理安全管理风险意识加强，监管措施到位。

二、存在不足

（一）护理组织管理体系

部分医院护理管理体系不健全，三级架构有待完善，二级垂直管理体系概念不清晰。护理部的职责还有待完善，如湖北省地质职工医院，武汉紫荆医院。少数医院如血液中心无护理部。

（二）护理人力资源不足

检查中发现，护理人力资源不足，一线医院护士人数不足，如地质职工医院，紫荆医院。部分医院建立了人力资源库，但调配机制不够具体，缺相应的调配记录。

（三）岗位管理与绩效管理

部分医院无明确护理岗位管理规定，各级人员技术能力要求和工作标准不明确，如华科大学医院。部分医院虽建立了绩效考核制度，但不能有效地体现护士绩效与功效挂钩情况，如爱尔眼科医院。护理临床路径、疑难危重患者的护理查房、护理会诊及病例讨论制度还有待落实。

（四）护理安全（不良）事件管理

临床护理质量原因分析及持续改进欠缺，部分医院对于护理安全（不良）事件上报单一，无激励机制，如华科大学医院；对护理质量存在的问题的追踪无落实，如爱尔眼科医院；对护理安全（不良）事件改进机制不完善，如普瑞眼科医院。消毒隔离标准不正确，执行欠佳，急救设备不齐全，技术操作有待规范，如武汉血液中心。供应室条件较差且面积较小。

（五）人员培训

护理人员院外培训率基本未达标。未建立培养临床专科护士制度，专科护士培养不够，未开展门诊坐诊服务，如普仁医院。部分医院优质护理试点病房率未达标，护士优质护理意识欠缺，对患者缺乏连续全程的护理服务。

（六）责任制护理

部分医院对责任制护理概念不明确，临床护士实施责任制护理和分工不明确。

三、下一步工作要求                                         为了持续改进护理质量，确保护理安全，促进护患关系和谐有序发

展，特提出以下工作要求：

（一）加强考核，落实督导机制运行。各区、各医疗机构要重视专项检查工作，切实落实考核结果的追踪。市局将通过对医疗机构医德医风和护理安全工作进行专项检查、不定期抽查，并进行量化评分。

（二）加强护士专科及分层培训。各级各类医疗机构要加强院内培训，增加护士外出学习和交流的机会，在时间和经费上给予支持；要改变护士单一的知识结构，坚持专业理论与临床实际相结合，简化护理书写数量，提高书写质量。

（三）完善护理安全（不良）事件管理机制。对护理安全（不良）事件实施严格的事前防范、事中处置、事后整改是保障患者安全、提高护理质量的有效措施之一。为持续改进护理质量与安全，制定护理安全（不良）事件管理制度。对不良事件进行分类 ，制定护理不良事件报告制度与流程、不良事件处理流程。对不良事件进行原因分析并持续改进。完善不良事件主动报告奖罚办法，切实激励护理安全（不良）事件的报告、处理流程及时通畅。

（四）发展专科护理。加强专科护士培养，制订专科护士培养计划，落实专科护士待遇，充分发挥她们的作用，带动护理专业技术水平的提高。

（五）探索科学的绩效分配方案。采用PDCA及品管圈等科学的管理方法，不断完善分配制度及考核激励机制。体现多劳多得、优劳优得、按劳分配、兼顾公平的分配原则。坚持绩效分配向临床一线倾斜，向技术骨干倾斜，向工作量大、工作风险高的岗位倾斜。

（六）加强特殊护理单元质量管理与监测。提高优质护理试点病房率，落实护理临床路径、疑难危重症患者的护理查房、护理会诊及病理讨论制度。规范消毒隔离标准，完善急救设备。

四、向卫计委反映事项

（一）民企医院医护人员职称晋升无渠道。

（二）医护人员专业培训，建议对部分民营、小企业医院减免部分培训费用。卫计委相关领导现场答复：一是与学会沟通，二是作相关预算。武汉市护理质量控制中心领导现场答复：武汉市护理质量控制中心及下属医院对武汉石化、武大医院、武锅医院和汉南区中医院等4家经费相对困难医院免培训费。

（三）希望卫计委以发文形式要求各医院建立3级或2级护理管理体系。

（四）希望卫计委以发文形式要求各医院对护理常规、制度建立定期修订制度。