“大夫，我孩子咳嗽半年多了，咳得孩子晚上也睡不好，白天也上不成学，我们中药西药都吃遍了，吃药比吃饭都多，该怎么办呢？求求您好好给我们看看到底怎么回事。”每天门诊都会遇到很多这种焦虑的父母带着疲惫的孩子来就诊情况。

    儿童慢性咳嗽是儿童就诊的一个常见原因，很多患儿被误诊为“上呼吸道感染”、“支气管炎”甚至“肺炎”，因此反复使用各种抗菌药物及化痰止咳药物，诊断的混乱、治疗的盲目显而易见。对儿童及家庭造成严重的身心及经济的损害。

    儿童慢性咳嗽是一个儿童呼吸系统病常见症状，常与咳痰、喘憋并称“儿童呼吸系统三剑客”据统计，学龄期儿童每年平均会出现7-10次咳嗽，每次持续7-9天，掐指一算，一个儿童平均每年有50多天都在咳嗽。然而，儿童单纯的咳嗽常常由于其他方面症状不严重，不易引起医生重视。儿童长期咳嗽不仅会影响生活和睡眠质量，还会隐藏其背后可能出现的严重疾病。

一、咳嗽一定不好吗？

1、咳嗽只是一个生理反射，当受到刺激时，咳嗽可以清除呼吸道中细菌和异物，将过多的气道分泌物排出，还可以防止病原体继续向下侵入到下呼吸道

2、因此对于儿童咳嗽，不应单纯使用镇咳剂止咳，适度的咳嗽是对机体反而是有利的。

3、用药方面，特别是可待因和异丙嗪（2岁以下）这些强力镇咳药对儿童应是禁止使用的。

二、儿童慢性咳嗽的定义

    咳嗽为主要或唯一的临床表现，病程>4周、胸部X线片未见明显异常。

三、病因

    病因前3位：咳嗽变异性哮喘、上气道咳嗽综合征、（呼吸道）感染后咳嗽。（1）婴幼儿期、学龄前期(3-6周岁)：常见于呼吸道感染和感染后咳嗽、咳嗽变异性哮喘，上气道咳嗽综合征，迁延性细菌性支气管炎、胃食管反流等。（2）学龄期(6-青春期)：常见于咳嗽变异性哮喘、上气道咳嗽综合征、心因性咳嗽等。

关于慢性咳嗽，最应关心的病史是？除了年龄、季节、运动、体位以及睡眠与咳嗽的关系，还要关心是否有家族史和药物使用史。

    怎么看咳嗽之外的伴随症状？（1）在患儿以咳嗽为主要症状就诊时，切记仔细寻找其他伴随症状，如有发热，咯血，呼吸困难等症状时，应首要考虑其他疾病。（2）慢性咳嗽只有在排除其他疾病时才考虑。

1、常见病因一：咳嗽变应性哮喘

    咳嗽变异性哮喘(cough variant asthma，CVA)：CVA是引起我国儿童尤其是学龄前和学龄期儿童慢性咳嗽的最常见原因

（1）咳嗽变应性哮喘指由于哮喘引起的慢性咳嗽，这类患儿呼吸道由于慢性炎症作用，存在可逆性的气流受限，通常还伴有喘息、气促、胸闷等症状。

（2）发病特点是清晨或夜间发作或加剧，可能与迷走神经兴奋有关，部分患儿可以自行缓解。患儿常常有家族或相关药物治疗史。

（3）如考虑患儿有咳嗽变应性哮喘，应在排除感染征象的条件下，进行肺通气实验和支气管激发实验，必要时进行诊断性抗哮喘药物治疗。

（4）具体治疗方式可根据哮喘程度和个人特点，按照相关指南进行治疗。

（5）持续咳嗽>4周，通常为干咳，常在夜间和(或)清晨发作，运动、遇冷空气后咳嗽加重，临床上无感染征象或经过较长时间抗菌药物治疗无效。

（6）支气管舒张剂诊断性治疗咳嗽症状明显缓解。

（7）肺通气功能正常，支气管激发试验提示气道高反应性。

（8）有过敏性疾病病史，以及过敏性疾病阳性家族史。过敏原检测阳性可辅助诊断。

（9）除外其他疾病引起的慢性咳嗽。

2、常见病因二：上气道咳嗽综合征

（1）上气道咳嗽综合征（原有名称鼻后滴漏综合征），是另一个常见的儿童咳嗽原因。我国儿童慢性咳嗽病因中占第二位。本病通常由于鼻炎、鼻窦炎、咽炎等疾病引发咳嗽，患儿多以咳嗽伴鼻塞流涕为主要症状，可有咳痰，咳嗽在清晨或体位改变时明显。鼻塞、流涕、咽干、异物感和反复清咽，查体时鼻窦多有压痛，咽后壁可有滤泡增生。

（2）体格检查及辅助检查：咽后壁滤泡增生，鹅卵石样，有黏液或脓

性分泌物附着；上颌窦区压痛，鼻开口处有黄白色分泌物，鼻部粘膜充血、水肿和粘液附着；流速-容积曲线呈胸外气道阻塞；鼻咽喉镜检查、鼻窦片或CT示鼻窦粘膜增厚（>6mm）或窦腔模糊不清或有液平可明确诊断。

（3）治疗可用生理盐水洗鼻，或使用糖皮质激素如雷诺考特喷鼻治疗。化脓性鼻窦炎需用抗菌药物治疗2～4周，疾病大多4周内治愈。

3、常见病因三：呼吸道感染和感染后咳嗽

    作为各个年龄段都常见的慢性咳嗽病因，呼吸道感染和感染后咳嗽多发生在急性上呼吸道感染之后——由于气道受病原体侵袭，或炎症反应损害，上皮还未修复，气道处于高反应阶段，容易产生咳嗽冲动。有时咳嗽可伴发少量白色黏痰，但胸片，肺通气实验通常都是阴性结果。咳嗽时间一般长于4周，但短于8周，过久的咳嗽需要考虑其他疾病的可能。对于呼吸道感染和感染后咳嗽，主要是对症治疗，等待气道修复。药物方面考虑白三烯受体抑制剂，支气管扩张药物，组胺抑制剂，或者雾化糖皮质激素。通常治疗1周咳嗽症状可消失。

诊断标准：

（1）近期有明确的呼吸道感染病史，感冒相关症状消失后咳嗽持续数周，为刺激性干咳或少量白粘痰

（2）抗生素治疗无效

（3）肺通气功能正常

（4）既往无慢性呼吸系统疾病史

（5）排除咳嗽变异型哮喘、上气道咳嗽综合症、胃反食管反流性咳嗽等

（6）通常具有自限性，如果咳嗽超过8周，应考虑其他诊断

4、常见病因四：胃食管反流

    儿童胃食管反流的临床特征与诊断线索：

（1）阵发性咳嗽最好发的时相在夜间

（2）咳嗽也可在进食后加剧

（3）24 小时食管下端pH监测呈阳性

（4）除外其他原因引起的慢性咳嗽

5、常见病因五：心因性咳嗽

    儿童心因性咳嗽应在除外多发性抽动症，并且经过行为干预或心理治疗后咳嗽能得到改善时才能诊断，常见于学龄期和青春期的儿童。心因性咳嗽的临床特征与诊断线索：

（1）年长儿多见

（2）日间咳嗽为主，专注于某件事情或夜间休息咳嗽消失，可呈雁鸣样高调的咳嗽

（3）常伴有焦虑症状，但不伴有器质性疾病

（4）除外其他原因引起的慢性咳嗽

6、常见病因六：其他原因引起的慢性咳嗽

（1）非哮喘性嗜酸粒细胞性支气管炎的临床特征与诊断线索：刺激性咳嗽持续>4周；胸部X线片正常；肺通气功能正常，且无气道高反应性；痰液中嗜酸粒细胞相对百分数>3％；支气管舒张剂治疗无效，口服或吸入糖皮质激素治疗有效；除外其他原因引起的慢性咳嗽

（2）过敏性(变应性)咳嗽：临床上某些慢性咳嗽患儿，具有特应性体质，抗组胺药物、糖皮质激素治疗有效，但其又非支气管哮喘、CVA等，文献中将这类咳嗽称为过敏性咳嗽 。AC临床特征与诊断线索：咳嗽持续>4周，呈刺激性干咳；肺通气功能正常，支气管激发试验阴性；咳嗽感受器敏感性增高；有其他过敏性疾病病史，变应原皮试阳性，血清总IgE和(或)特异性IgE升高；除外其他原因引起的慢性咳嗽。

（3）药物诱发性咳嗽：儿童虽不常见，但仍应警惕。血管紧张素转换酶抑制剂、B肾上腺素受体阻断剂如心得安等药物可诱发慢性咳嗽，通常表现为：持续性干咳，夜间或卧位时加重，停药3~7 d咳嗽明显减轻乃至消失。

（4）耳源性咳嗽：人群中2％~4％具有迷走神经耳支(arnold神经)，当中耳发生病变时，迷走神经受到刺激会引起慢性咳嗽。耳源性咳嗽是儿童慢性咳嗽的一个少见原因。

7、需要鉴别诊断的特异性咳嗽病因

（1）先天性呼吸道疾病：主要见于婴幼儿，尤其是1岁以内。包括有先天性食管气管瘘、先天性血管畸形压迫气道、喉-气管-支气管软化和(或)狭窄、支气管-肺囊肿、原发性纤毛运动障碍、胚胎源性纵隔肿瘤等。一旦明确这些疾患引起的慢性咳嗽，就归属特异性咳嗽。

（2）异物吸入：咳嗽是气道异物吸入最常见症状，明确诊断则应归属特异性咳嗽。异物吸入是儿童尤其是l～3岁儿童慢性咳嗽的重要原因。研究发现有70％的气道异物吸入患者表现为咳嗽，其他症状尚有呼吸音降低、喘鸣等，可有窒息史。咳嗽通常表现为阵发性剧烈呛咳，也可仅表现为慢性咳嗽伴阻塞性肺气肿或肺不张，异物一旦进入小支气管以下，可以无咳嗽，也即所谓进入“沉默区”。

（3）特定病原体引起的呼吸道感染：多种病原微生物如百日咳杆菌、结核杆菌、病毒、肺炎支原体和衣原体等引起的呼吸道感染也可导致小儿慢性咳嗽，一旦明确诊断，则归属特异性咳嗽。

四、儿童慢性咳嗽诊断及鉴别诊断流程

1．病史询问：详细询问病史包括患儿年龄、咳嗽持续时间、咳嗽性质(如犬吠样、雁鸣样、断续性或阵发性、干咳或有痰咳嗽、夜间咳嗽或运动后加重等)、有无打鼾，有无异物或可疑异物吸入史、服用药物史尤其是较长时间服用血管紧张素转换酶抑制剂、既往有无喘息史、有无过敏性疾病或过敏性疾病阳性家族史等，要注意患儿暴露的环境因素(如被动吸烟、环境污染、大气污染等)。

2．体格检查：注意评估患儿生长发育情况、呼吸频率、胸廓有无畸形、腭扁桃体和(或)增殖体有无肥大／肿大、咽后壁有无滤泡增生、有无分泌物黏附、有无发绀、杵状指等，尤其要注意检查肺部及心脏。

(1)影像学检查：慢性咳嗽患儿应常规作胸部X线检查，依据胸部X线片有无异常，决定下一步的诊断性治疗或检查。如果胸部X线片仍不能明确诊断或病情复杂的患儿，可以行胸部CT检查以明确诊断。

(2)肺功能：5岁以上患儿应常规行肺通气功能检查，并可根据第1秒用力呼气量进一步做支气管舒张试验或支气管激发试验，以助诊断与鉴别诊断。

(3)鼻咽喉镜检查：对怀疑有鼻炎、鼻窦炎、鼻息肉、增殖体肥大／肿大的患儿，可以做鼻咽喉内窥镜检查明确诊断。

(4)支气管镜检查：对怀疑气道发育畸形、气道异物(包括气道内生异物、痰栓)等引起的慢性咳嗽可以做支气管镜检查及灌洗。

(5)诱导痰或支气管肺泡灌洗液细胞学检查和病原微生物分离培养，可以明确或提示呼吸道感染病原，也可根据嗜酸性粒细胞百分率明确NAEB的诊断。粒细胞相关性气道炎症有关，测定eNO可作为辅助诊断CVA、EB的非侵入性检查方法。

(6)血清总IgE、特异性IgE和皮肤点刺试验：对怀疑与过敏相关的慢性咳嗽、了解患儿有无特应性体质等有一定参考价值。

(7)24小时食管下端pH监测：是确诊GERC的金标准。对怀疑GERC患儿，应进行此项检查。

(8)呼出气NO(eNO)测定：eNO的升高与嗜酸粒细胞相关性气道炎症有关，测定eNO可作为辅助诊断CVA、EB的非侵入性检查方法。

(9)咳嗽感受器敏感性检测：怀疑AC时可行此项检测，在儿童期该技术尚需在开展中积累经验。

2018年9月27日健康大讲堂内容  主讲人：儿科 乔静  

预告：2018年10月11日健康大讲堂内容：幽门螺旋杆菌与胃癌的关系 主讲人：消化内科 周晓黎