杜建民主任医师是第一批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师，湖北中医大师，全国名老中医传承工作室建设项目专家，从事中医临床、教学工作60余载，对脾胃病、肝胆病及疑难杂病的诊治颇有建树，笔者有幸侍诊，受益良多，现将其从湿论治慢性胃炎经验介绍如下：

1湿邪为害乃本病之重要病因   

湿为天地六气之一，生理条件下由于人体对其具有一定的适应能力，不易对人体构成危害；然以《素问·六微旨大论》云:“亢则害,承乃制,制则生化,外列盛衰,害则败乱,生化大病”，若其浸淫太过，则易致病。慢性胃炎为临床常见疾病，其发生发展与湿邪为害联系密切：慢性胃炎病程相对较长，且发病前期可无明显临床症状，与湿性粘滞缠绵，伤人隐袭^[1]的特点相符，《素问·至真要大论》载“诸湿肿满，皆属于脾”，大抵脾为土脏，胃为水谷之海，俱通应中土之气，与湿同类相召，而为受湿之区，湿病之作，多以太阴阳明受之^[2]。

杜老认为干侮中土之湿邪，当分外湿、里湿之别，且以里湿为主：《素问·五常政大论》曰“大雨时行，湿气乃用……邪伤脾也”，缘脾属太阴湿土，同天地中六气之湿相互感应，外感之湿最易犯脾，其为害之甚者，必逮脾虚失健，水湿内生，内外合邪，正如《温热论》所指出的“外邪入里，里湿为合”；脾主司运化，如食饮不节、起居失常、妄为劳逸，致脾胃损伤，脾既病，运化不及，水湿内生，加之转输失常，不能布津，水湿之邪，蕴结中焦，进一步妨碍阻碍谷气化生、水液输布，后天之本失养，如是则脾胃虚损益甚、湿浊愈泛^[3]。《临证指南医案》云“阳气窒闭,浊阴凝痞”,脾胃同居中焦，蕴脾之湿邪，既易损脾胃阳气，波及脾之运化、胃之腐熟，亦可犯胃，阻碍胃气通降，致胃气阻滞，受纳不及。再如叶天士指出“在阳旺之躯，胃湿恒多；在阴盛之体，脾湿亦不少，然其化热则一”，湿蕴日久不去则易化热，湿之合热，如油入面，淹滞难解，蕴于脾胃，妨碍气血之生成运行，日久既能损耗阳气，亦能损及阴液，使正气愈损，脾胃功能恢复愈加困难，此即导致慢性胃炎迁延难愈之机制^[4]。

2脾虚湿困的辨证要点

    在辨证方面，主张首先重点通过辨口渴、辨舌象、辨脉象来判断脾虚与湿困之轻重，而后脉证合参，并结合胃镜检查，全面分析。

2.1辨口渴：

经云“脾主为胃行其津液者也”，“脾气散精”，津液之输布赖于脾气，脾虚无力转输，复为湿邪困遏，致水津无以四布，自无力上承口中，遂见口渴而欲饮水，故口渴与不渴、欲饮水与否是辨别脾虚湿困程度的重要依据。如若烦渴引饮、渴喜冷饮为胃热之候，不欲饮水或渴喜少量热饮为湿邪困脾之征，口干口臭而不欲饮多为脾湿兼有胃热之象。

2.2辨舌象：

    舌苔乃胃气盛衰及湿浊有无之外候，舌质能察正气之强弱，气血之盈亏，故而舌象最能反映脾胃病寒热虚实润燥纳化的情况。如舌体红瘦多属阴虚有热，舌胖苔白多属气虚有湿，舌红苔黄多属胃热，舌淡苔白多属脾湿，苔白而腻属湿浊，苔黄而腻属湿热，舌苔滑腻属痰湿，舌体干燥少苔属伤津，舌苔白腻兼黄属湿盛于热，舌苔黄腻兼白属热盛于湿。

2.3辨脉象：

    《诊家枢要》指出“脉者，血气之先也”，故亦能映脾胃之虚实、湿邪之盛衰：湿盛脉濡缓，热盛脉洪数，里郁脉沉小，虚证脉沉弱，气结脉多弦，痰盛脉多滑。但由于慢性脾胃疾患虚羁在所必然，加之气机不畅，运化失司，脉象多见沉小缓或沉小弦，痰热较重者可见沉小滑。

此外，由于本病多数病人可无临床症状，杜老认为除中医传统四诊外，还当结合胃镜所见及病理诊断，以扩展中医辩证之依据：如黏膜水肿为脾虚不能运化、转输水液，致水液停聚胃中所致；萎缩乃湿困中土，运化不及，气血生化乏源，胃体失于阳气温阳、阴液濡养所致；“诸病胕肿，疼酸惊骇，皆属于火”，隆起乃湿蕴化热，胶结不去，阻碍气血运行所致；糜烂乃湿热蕴毒侵袭胃体、销蚀肌肉所致；肠上皮化生等癌前病变则属湿热蕴毒，络脉瘀滞所致。

3.治法与临证用药经验

究其治法，历代医家治湿之法繁多，如《素问病机气宜保命集》载“治湿之法，不利小便，非其治也”，《临证指南医案·湿》指出“总以苦辛寒治湿热，苦辛温治寒湿，概以淡渗佐之，或再加风药，甘酸腻浊，在所不用”等等。观诸家所述，或以渗利，或以芳化，或以温化，或以苦燥，或以清泄，疗疾“必伏其所主”，杜老认为无论何种治法，但言治湿，必当从脾论治，以复脾之健运为要，总结出“治湿先治脾，脾健湿自去，湿去胃自安”的观点。其临证遣方，主张灵动轻盈，注重调畅气机，多从小量轻剂起始，酌其病证加入峻药，且“衰其大半而止”，始终以顾护脾胃为务，反对动辄投以重剂而致味厚气雄，使已伤之脾胃难于受之，而反助湿聚^[5]。

3.1脾虚湿蕴，当健脾运脾除湿

3.1.1苦甘益之

“治病必求于本”，水湿犯脾之证，根本治法在于健脾运脾，以土脏强健，自能胜水湿故也。《素问·脏气法时论》指出“脾苦湿，急食苦以燥之”，杜老认为扶脾燥湿之药首推白术，由其味苦属火而兼备温性，能益火生土，振奋脾阳以燥湿，味甘属土能培植脾气，使土壮而能制水，临证运用时当用焦白术以增其除湿之力，亦如张元素所云“凡中焦不受湿不能下利，必须白术以逐水益脾”，又以《卫生宝鉴》载“用白术者……久服令胃气强实，不复伤也”，故久用之除能强健脾胃外，尚可发挥“既病防变”、“瘥后防复”之效。此外，张志聪指出“凡欲补脾，则用白术；凡欲运脾，则用苍术”^[6]，对于脾虚失运者，常用苍术运脾燥湿，待湿象稍减，则效傅青主完带汤制方之义，苍白二术并用，增健脾运脾之力，以除湿邪。

3.1.2芳香宣之

湿性困着，易遏气机，治当施以芳香醒脾之法，藉芳香之品，其味辛入肺经能行能走，气香如云烟具升散之性，可助相傅之官主治节，通利水道而布散水湿，以除蕴结之湿浊，又由“土爱暖而喜芳香”^[7]，芳香药物大多性温，可醒困遏之脾阳，复运化而除水湿，《素问·奇病论》所载脾瘅“治之以兰，除陈气也”，即言此意。常用药如广木香、陈皮、郁金、砂仁、白蔻仁、藿香、佩兰、石菖蒲、苏梗之属。

3.1.3淡以裨之

湿邪属阴，易耗伤阳气，致脾虚无力运化水湿，致湿蕴益甚，其治亟当宗叶天士“通阳不在温而在利小便”之旨，去其水湿，阴霾既消，自见离照当空，脾阳振奋，运化复常，肾中元阳亦不为水湿所困，而能外达，弼膀胱气化之用，如是则水道通利，湿亦随之而去。用药以淡渗为主，取淡者渗利，能疏浚水道，去蕴结之湿，辅之以甘药，补脾之不足，以助水津输布之用，其药如茯苓、薏苡仁、白茅根、芡实、滑石、淡竹叶之流。

3.1.4温以和之

《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治》载“病痰饮者，当以温药和之”，此言治水湿之大法，盖水湿之邪属阴，脾为太阴湿土，治之以温药，能补脾胃已虚之阳气，化蕴结中焦之水湿，助肺气宣降、脾气输布、肾气蒸腾复常，如是则气机自和，脾胃自安。常用药如干姜、制附片、肉桂、姜半夏、陈皮、丁香、吴茱萸等。

3.2湿浊阻胃，当健脾化浊降逆

脾胃同居中焦，升降协调，欲复胃之和降，亦需助脾气之升，兼以行气。《丹溪心法》有“善治痰者，不治痰而治气”之述，杜老认为痰因湿生，治痰之法即是治湿之法，故对于脾病及胃，湿邪阻遏，胃气失和者，当议以健脾行气、化湿和胃之法：湿浊阻遏胃脘、脾虚症候不甚，或由外湿为主所致者，可予藿香正气散加减，以宣散湿浊，苏醒脾阳。如脾虚较甚、胃气不降者，则用平胃散合香砂六君子汤化裁治之，以扶脾和胃，具体用药如下：广木香、砂仁、党参、焦白术、茯苓、炙甘草、陈皮、青皮、厚朴、姜半夏。此方用姜半夏者，以姜制去其毒性，并增和胃降逆之功，而顺应“胃宜降则和”之特性，出现胃气上逆之征象时，常用至15g，兼见热象，可改用姜竹茹；加青皮者，以其入肝经，助疏泄而行滞气，即李东垣“引药至厥阴之分，下食入太阴之仓”之意也；至于服方后仍获效不佳者，则可加入天麻，而成半夏白术天麻汤之意，藉其平肝风而助胃气和降；亦可酌情于方中加入晚蚕砂、木瓜之属，取化湿和胃之意。对于兼见肝郁之征显著者，杜老遵仲景“见肝之病，知肝传脾，当先实脾”之旨，常以疏肝健脾和胃法治之，肝气疏达，胃气自和，遣方如逍遥散、四逆散等，用药如郁金、青皮、金铃子、玄胡、白芍、槟榔、当归、香附、佛手。

3.3湿热胶结，应健脾清热利湿

比及湿蕴化热，以湿热胶结难解，治当使湿与热不相搏，其势必孤，其症可除。又以徒除湿则热愈盛，惟清热则湿不去，宜并用祛湿清热二法，然亦应辨湿与热之轻重：如若湿重于热，当健脾利湿，辅以清热，三仁汤辈即是；热重于湿者，宜健脾清热，兼以利湿，以连朴饮加减治之。对于湿热互结生毒者，以其气阴亏耗，治当健脾益气养阴解毒，常用自拟养阴益胃汤收效颇佳，方中南沙参或太子参益气生津，薏苡仁、茯苓健脾除湿，石斛、麦冬养阴益胃，陈皮、郁金、砂仁理气和胃，白花蛇舌草、半枝莲、皂角子、连翘、黄芩、生甘草解毒散结。湿热缠绵日久，阻滞络脉者，可加丹参、赤芍行其滞塞，甚者可加三棱、莪术。

3.4湿热变证调治之法

    湿热伤人，虽经治疗，邪热渐退，湿邪渐化，逐步向愈，但因此时余邪难净，或中阳耗伤，阳虚夹湿，或胃阴亏虚，阴虚夹湿，仍当以脾胃为中心，复后天之健运，使正气渐复、湿邪渐去而致痊愈。

3.4.1阳虚夹湿,宜健脾扶阳祛湿

至若湿热已衰，阳气耗伤，治当扶其阳气，中阳未衰者，当补助中气，予六君子汤或补中益气汤化裁，运化得复，阳气渐充，湿邪渐去；中阳已衰者，亟当扶其元阳，少火生土，法当投以桂附之属，予理中辈，然叶天士有“不可就云虚寒而投补剂，恐炉烟虽熄，灰中有火也”之戒^[8]，杜老深以为然，认为此时运用温药应以平和为度:桂、附、干姜等辛温纯阳刚燥之品，临证运用之时尤当慎之，每每从小量起始，少少与之，及其阳气稍复，即当去之，以绝其劫阴之弊，并改用沉香等相对平和之品，缓缓图之。《医林纂要》载沉香“坚肾，补命门，温中，燥脾湿，泻心，降逆气，凡一切不调之气皆能调之”，临证常于理脾胃诸方中加入沉香，且用量多为3至5g，其意有三：一者，气味芳香入脾，《药品化义》云其“香能温养脏腑”，能醒脾复运而促胃和；二者，味辛能行，禀纯阳之性而升，遂脾喜升之性，一如《本经逢原》所载“沉水香专于化气，诸气郁结不伸者宜之，温而不燥，行而不泄”，用之能理滞气而和中焦，亦无劫阴之虞；三者，因其质重能沉于水，兼入下焦以资元阳而辅纳气，行壮火补土之法，奏益肾扶脾之功^[9]，并能襄助胃气通降。

3.4.2阴虚夹湿，宜健脾润燥除湿

阴虚夹湿者，虽当救阴，然由湿未尽去，用药亦宜规避滋腻碍胃助湿之弊，应投以清补之品，气阴双补，如南沙参、山药、西洋参、太子参等，使“阳明燥土，得阴自安”，阴生阳长，脾运自复，湿浊自去。杜老尤喜用南沙参，取其兼备补气阴与化痰湿之能，“疏通而不燥，润泽而不滞”；临证亦常用山药，缘其长于补虚，而无寒热燥腻之偏颇，仲景治“虚劳诸不足”之薯蓣丸，即以斯为君，恰适于久病脾胃阴虚之调治；或有因阴伤较重，虽投以石斛、白芍、麦冬、玉竹之属以养阴益胃，必辅之以砂仁、郁金、陈皮、香附等芳香理气药物，和畅气机，同时加入焦三仙助消食导滞之用，防诸药壅滞而损及初复之脾运。

上述诸法仅示本病不同阶段之证治侧重，杜老认为湿邪所致之病证，往往可兼夹多种特征，故宜“谨守病机，各司其属”，在以脾胃为中心，针对不同的兼症，综合运用各种治法，方可收获佳效。