2008下肢慢性静脉疾病指南简介

1  下肢慢性静脉疾病( chronic venous disease，CVD)的病理生理静脉曲张是CVD最常见的表现，继发性静脉曲张是下肢深静脉血栓形成(deep vein thrombosis，DVT)的结果，DVT再通可能增加相对梗阻和深浅和交通静脉的反流。静脉曲张也可能是盆腔静脉反流造成。卵巢、盆腔、外阴、外生殖器和臀肌的反流可能与盆腔充血和症状和体征有关。

    DVT后，50%～80%的患者可看到数天或数周后自溶以及数月或数年后再通。DVT后血栓快速消退与瓣膜功能不全的高发生率有关。这种消退取决于血栓的范围和部位。DVT后再通不充分可导致出口梗阻（左髂总静脉最常见）。

    由于瓣膜功能不全和/或出口梗阻引起静脉高压。静脉高压增加毛细血管后透壁压，导致皮肤毛细血管损伤、脂性硬皮病，最终溃疡形成。

    研究报告的下肢深静脉血栓形成后综合征（post- thrombotic syndrome，PTS）的患病率变化较大（3年时35%-69%，5-10年时49%-100%），取决于DVT的范围、部位以及治疗方法。既有梗阻又有反流的患者皮肤变化和溃疡形成的发生率最高。

    静脉高压导致白细胞的外向迁移加重水肿和炎症。反过来毛细管增殖和间质水肿导致白细胞聚集、巨噬细胞浸润、白细胞渗出和释放化学媒介。简言之，CVD是由于持续性静脉高压导致的慢性炎症。

2  CVD的CEAP分类

2.1  临床分类（Clinical）  C₀:无症状；C₁:毛细血管扩张，网状静脉；C_2:静脉曲张；C_3:水肿；C_4:皮肤改变，该指南新增加2个亚型即：C_4a:色素沉着和/或湿疹和C_4b:色素沉着、脂质硬皮病；C_5:皮肤改变+愈合性溃疡；C_6:皮肤改变+活动性溃疡。

    用S（Symptoms，有症状）和A（Asymptomatic，无症状）表示有无症状。

2.2  病因分类(Etiologic)  Ec: congenital（先天性）；Ep: primary（原发性）；Es: secondary（继发性）；En: no venous etiology identified（原因不确定）。

2.3  病理生理(Pathophysiology)分类

2.3.1  基本分类  Pr: reflux（反流）；Po: obstruction（梗阻）；Pr，o．reflux and obstruction（反流+梗阻）；Pn: no venous pathophysiology identifiable（不确定）。

2.3.2高级分类（基本分类加18个静脉段）

一、浅静脉（As）：(1)大隐静脉；(2)膝上大隐静脉；(3)膝下大隐静脉；(4)小隐静脉；(5)非隐静脉。二、深静脉(Ad)：(6)下腔静脉；(7)髂总静脉；(8)髂内静脉；(9)髂外静脉；(10)盆腔及性腺静脉；(11)股总静脉；(12)股深静脉；(13)股浅静脉；(14)腘静脉；(15)小腿主干静脉；(16)肌肉静脉丛。三、交通静脉(Ap)：(17)大腿交通静脉；(18)小腿交通静脉。

2.4检查分级  I级(Level I)：病史和体格检查，可用便携式Dopple（或彩超）；Ⅱ级(LevelⅡ)：包括各种无创性检查，但彩超是必有的项目；Ⅲ级( LevelⅢ)：各种有创的检查，包括顺行或逆行静脉造影、曲张静脉造影、静脉压测量、CT、螺旋CT、MRI或静脉腔内超声。

2.5  日期分类  CEAP是静态分类，任何时间都可再分类，因此分类后注明日期。

    举例一患者表现为下肢疼痛肿胀和静脉曲张，脂性硬皮病和活动性溃疡，2004年5月17日超声显示膝上和膝下大隐静脉反流、小腿穿静脉功能不全和股胭静脉反流，无血栓形成后梗阻体征。根据以上病史和体征，基本CEAP分类如下：C₆,S，Ep，As，p，d，Pr( 2004- 05- 17，LⅡ)；高级CEAP分类如下：C_23，4b，6,S, Ep, As,p,d, P_{r23，13，14，18}( 2004-05-17,LⅡ)。

3治疗

3.1压迫疗法 压迫疗法（包括弹力绷带和弹力袜）是治疗CVD的基本治疗。DVT后每日规律性使用弹力袜至少2年以上可减少PTS的发生率和严重程度。依从性是关键。用于静脉性溃疡和PTS的治疗推荐级别为A。静脉性水肿和淋巴水肿推荐级别为B和C。

3.2药物治疗

3.2.1  静脉活性药物(venoactive  drugs，VADs)VADs是治疗在CVD患者中的相关症状和水肿的一线药物，任何阶段的CVD都可用。也可与硬化疗法、手术和/或压迫疗法联合使用。不同VADs的推荐级别见表1。

表1  不同VADs对症状、水肿和皮肤变化的效果

    推荐：哺乳的患者应慎重。VADs使用不应超过3个月，除非停止治疗后又复发。不推荐几种VADs联合使用。

    不鼓励局部应用抗生素治疗静脉性溃疡，局部防腐剂的细胞毒有损伤内皮形成的作用。

3.2.2 硬化疗法 液体硬化疗法可用于治疗C₁和C₂级CVD，但10年的复发率可高达90%。泡沫硬化疗法可用于治疗C₂~C₆级CVD，5年以上的临床有效率超过80%。

3.2.3外科治疗 无推荐级别（略），但有深静脉反流的患者，有以下指征才考虑外科治疗：C_4b～C_5-6、Kistner 3～4级反流、静脉充盈时间小于12秒、静息压和运动后的静脉压差小于40%。

3.2.4瓣膜替代物  已完成介入生物静脉瓣膜置入的第一阶段的试验研究，结果令人鼓舞，还需大宗的第二阶段的研究以确定其实际应用。

3.2.5解除梗阻  与只有单纯梗阻和与单纯性反流相比，梗阻和反流同时存在导致的静脉压水平最高。近端梗阻，特别是髂静脉梗阻比下段阻塞更能引起症状，必须先予解除。

4  CVD的预防

    自然病程的研究指出，瓣膜功能不全是从急性DVT逐渐发展起来的。瓣膜功能不全更可能是有静脉闭塞的DVT，而不是非闭塞性DVT发展而来的，广泛的血栓形成更容易发生。若急性DVT未及时和正确治疗，同侧DVT复发使CVD增加6倍。DVT是CVD的重要原因，DVT后3年，35%-69%发展成CVD；DVT后5～10年：49%～100%发展成CVD。

单纯抗凝治疗血栓显著溶解或完全溶解只有3%，部分溶解13%，血栓未溶解或加重高达84%。

    3个大样本研究的结果，导管直接溶栓的治愈率均可达80%～90%。成功治疗急性DVT可减少或避免血栓形成后CVD。

    无体征而有症状患者的治疗：主诉有静脉症状而没有任何临床症状、解剖异常或生理疾病的患者，属于CEAP分级的C₀S、An、Pn。实践中这样的患者很少见。全面检查后排除静脉曲张或静脉反流后，可给予静脉活性药物治疗。

编后感

    American Venous Forum, the American College of Phlebology,the European Venous Forum.the Intema-tional Union of Angiology,the Cardiovascular Disease Educational and Research Trust (UK), the Cyprus Car-diovascular Disease Educational and Research Trust,Union Internationale de Ph6 bologie等组织，A.N.Ico-laides等25位参加了CVD2008指南的编写，参考文献达823篇之多。确有指导意义，是我们以后治疗下肢静脉疾病时重要文件，也应参照执行。但个别地方仍有可商榷之处。

    1．CVD或CVI哪个称谓更好？因CVI已沿用多年，已成习惯，一时还难以接受。笔者曾征求过很多老专家的意见，各有不同见解，需讨论。就其英文原意( chronic venous disease)而言，CVD也无不妥。

    2．关于CVI的定义按该指南把C₃-C₆级的CVD定义为CVI，但临床实践证明，CVI的程度与静脉曲张的程度并不成正比，有相当多的轻度静脉曲张患者有Ⅲ级甚至Ⅳ级CVI，即C₂中也含有数量不小的CVI。

    3．关于CEAP分级在CEAP分级中，C₂到C₆有一定延续性，即C₂随着病程的延长可发展为C₃，再进一步发展可变为C₄，直至C₆。但C₁即毛细血管扩张和网状静脉，其中毛细血管扩张实际上是一种独立疾病，全身各处及各脏器均可发生，是一种原因不明的疾病。既有皮内小静脉，也有皮内小动脉的持久性扩张，扩张的毛细血管呈鲜红色，而不是静脉血的蓝色。可终生不变，或逐渐加重。继续加重也不一定发展成C₂及更严重程度。因此，C₁可取消。

    4.C₂的分级较简单，静脉曲张可表现多种情况，如：散在、成团包括大小腿的广泛曲张，应按静脉曲张程度再细分为C_2a、C_2b、C_2c，以示区别。

5．关于病理生理分类，分为18个静脉段，过于复杂。只表明病变属于深静脉、浅静脉和交通静脉即可，不必细分。倒是可根据深静脉反流程度按Kistner分级注明，即Pd，r0、Pd，rl、Pd，rⅡ、Pd，rⅢ、PdrⅣ。因为按目前的治疗原则，标注浅静脉有无反流（特别是小隐静脉）对治疗没有临床意义，不管是泡沫剂硬化治疗，还是手术治疗都没有指导价值。

6．相当长的时间内，用取栓术治疗DVT，还是单纯抗凝治疗，一直存在争议，以至于单纯抗凝一直统治DVT的治疗。本指南则根据大量的文献资料说明，取栓术和导管直接溶栓术治愈率高达80%～90%，显著高于单纯抗凝(13%)和周围静脉溶栓（小于50%），并主张采用取栓术和导管直接溶栓治疗DVT，也是预防CVD的有效手段，AC-CP2008年DVT指南也同样推荐。因此，建议现仍在采用单纯抗凝治疗者改变治疗策略。