10月28日到11月5日，武汉市护理质量控制中心组织专家参与武汉市卫计委组织的“2014年优质护理服务评价暨护理质量专项督导检查工作”。在本次检查中，由省市专家共同组成的六个检查小组，分别对武汉市55家医院进行优质护理服务效果评价和护理质量的专项检查督导。各位专家在督导检查中工作作风严谨，结合等级医院评审的一些方法及标准，认真听取、细心查看、留心观察、耐心指导，对各医院做得好的方面进行拍照、留取资料。通过对各医院的督导检查，发现问题、寻找亮点、总结成绩，并提出整改建议及方法，这必将有利于武汉市护理质量管理的长足发展与进步。

本次优质护理检查重点是医院高度重视和支持护理工作、实施科学护理管理、改善临床护理服务、持续改进护理质量四个方面。检查总分为100分，55家医院中90分以上的有13家，其中三级医院的11家，二级医院2家。三级医院平均分86.89分，最高95分，最低63.25分；二级医院平均分83.85分，最高91分，最低72分。优质护理评价采用ABCD四档表示，A－优秀，B－良好，C－合格，D－不合格，评定原则是C条款任何一项指标未达到，不得“C”，未达“C”不评“B”；B条款任何一项指标未达到，不得“B”，未达“B”不评“A”；A条款任何一项指标未达到，不得“A”。55家医院中评定为A最多的有29个（共34个A），最少的仅有1个。现将专项督导检查情况通报如下：

一、亮点

（一）医院高度重视和支持护理工作

1.各家医院分管院长高度重视护理专业的发展，能加大对优质护理工作的投入，少数医院支持保障系统完善，优质护理方案实施力度较大，措施到位。

2.少数医院如市一医院、普爱医院、市七等实现了岗位管理和绩效考核全垂直管理模式，充分体现了对高风险科室的绩效考核制度，全方位的调动了护理人员工作积极性，值得肯定。

3.大部分三级医院有静脉输液配置中心，提供下发、下送，节省了护理人力资源，保证了输液及患者安全。

4.大多数医院有明确的护士管理规定、岗位职责、技术能力要求和工作标准，有人力资源库和紧急状态下的护理人力调配方案和相关记录；落实护士条例，维护护士合法权益，护士依法享受五险一金（职工基本养老保险、医疗保险、失业保险、工伤保险、生育保险、住房公积金），平等享受各类工会福利，如职工体检、健康休养、节日物质慰问等。

（二）实施科学护理管理

1.大部分医院组织体系完善，优质护理服务管理体系有效运行。

2.大部分医院护理部主任能与时俱进、不断进取，人文关怀落到实处，护理工作方法模式健全，管理精细，护理制度、流程、风险管理、围手术期护理管理、危重病人管理、输血管理、查对管理、培训管理落实到位，责任制护理工作成绩卓越，优质护理推进效果明显。如市一医院系统管理和特殊群管方式相结合的工作模式及对围手术期病房--手术室一体化护理方法值得借鉴；中心医院在手术室首推“手术患者点歌”的服务举措，深受病人喜爱；普爱医院信息化医护患管理平台具有很强的实效性和先进性，实现了输液、输血、分级护理巡视的环节质量控制；儿童医院科研立项、专利申请，书籍增补、修订、编写数目较多，为创新临床护理提供了帮助；武钢总院归类装订彩色的全院所用的相似药品图表书籍供临床赠别，保证用药安全。

（三）改善临床护理服务

1. 大多数医院改变工作模式，实行责任制整体护理。全面履行专业照顾、病情观察、治疗、心理护理、健康教育等工作，让每一位患者有自己的责任护士，每一位护士有自己的患者。

2. 各家医院专科特色开展方式多样，落实力度强，落实效果好，较大程度的提高了医院护理工作满意度，55家医院护理满意度平均99.24%。

（四）持续改进护理质量

1.大多数医院重视护理质量持续改进，质量控制有追踪、有原因分析、有评价及改进方式，充分保证了优质护理工作开展及有效落实。

2.少数医院风险控制有质量监测指标、敏感的报告系统和有效的持续改进措施，如市五医院、市一医院、武钢总院等。

3.少数医院延伸服务及对口帮扶、出院随访落实有成效，如市一医院、蔡甸区人民医院、江夏区人民医院、武汉航运医院等。

二、存在问题

（一）医院高度重视和支持护理工作

1. 部分医院护士编制不足，如普瑞、艾格眼科医院、武钢总院、商职等床护比仅为1:0.3；护士夜班费低于规定水平，如武东、市三医院、新洲区人民医院、大部分民企医院。

2. 大多数二级医院和少数三级医院设备科、后勤部门为未主动下临床服务，设备科对仪器校验、是否合格定期管理欠完善,如武汉市中医院、汉阳医院、市六医院等。

3. 大多数医院药剂科未单剂量摆药并下送到病房，如市八医院、钢二、结防所等。

4. 大多数医院护理质量管理无信息化支持、绩效考核无系统支持、武汉民生耳鼻喉医院、商职医院、汉南区人民医院等。

（二）实施科学护理管理

1. 部分医院护理管理体系不健全，无护理管理系统，如蔡甸区人民医院、江夏区人民医院、大多数民企医院。

2. 部分医院年轻护理人员较多，护理培训效果评价、分析欠完善；分层培训内容针对性不强，如汉口医院、新洲区中医院、大多数民企医院。

3. 部分医院专科护士未充分使用，如医疗救治中心、武昌医院等。

4. 大多数医院慢病管理服务落实不够，如优抚医院、大多数民企医院。

5. 大多数医院护理科研工作进程相对不足。

（三）改善临床护理服务

1. 部分医院每位护士平均负责患者人数>8人，武昌医院、普仁医院、航总、艾格眼科医院等。

2. 部分医院护士对优质护理服务的目标和内涵知晓率不高，优质护理覆盖率未达100%，如医疗救治中心、东西湖区人民医院、大多数民企医院。

3. 部分医院无完善的合作团队，如亚心七医院、新洲区人民医院、爱尔眼科医院等。

4. 大多数医院无市级以上组织的第三方换满意度调查，如医疗救治中心、672医院、大多数民企医院。

（四）持续改进护理质量

1. 部分医院一级质控落实不到位：责任人对检查项目、标准、流程不熟悉，如普仁江岸医院、市六医院、大多数民企医院。

2. 大多数医院择期手术并发症（肺栓塞、深静脉血栓、肺部感染、人工气道意外拔出）无质量监控指标，如精神卫生中心、东湖医院、大多数民企医院。

3. 大多数医院无围手术期护理质量评价，如市九医院、大多数民企医院。

4. 大多数医院护理不良事件有讨论但无原始记录，不能网络上报，较少有制度或流程的修订，如汉口医院、钢二、大多数民企医院。

5. 大多数医院危重患者护理无专科特点的质量监控指标市六医院、蔡甸区中医院、大多数民企医院。

三、工作建议

1. 酌情补充护士编制，提高夜班护士夜班费，保证卫计委规定的夜班津贴数。

2. 进一步探索随访及护理外延工作新模式、新方法。（信息系统可纳入出院患者电话随访后的慢病管理及用药指导等服务内容和效果）。

3. 继续加强护理人员培训后效果评价分析及追踪管理。

4. 建立临床仪器的定期校验、合格管理模式。

5. 医院加大对护理科研申报引导的力度，强化科研培训机制和方法。

6. 建议药剂科将全院使用的药品按高危A、B、C、一般药品及冷藏药品、易腐蚀药品、易燃易爆等药品分类及按国际要求，制作相关标识指导临床分类管理及完善相关制度、流程。

7. 专科护士培养无指标，建议市卫计委和市护理质控中心培养二级医院专科护士。

8. 希望检查标准相对固定。              

四、下一步打算                                         

为了持续改进护理质量，确保护理安全，促进护患关系和谐有序发展，特提出以下工作要求：

1. 加强考核，落实督导机制运行。各区、各医疗机构要重视优质护理和专项检查工作，切实落实考核结果的追踪。市局将通过对医疗机构优质护理服务和护理安全工作进行专项检查、不定期抽查，并进行量化评分。

2. 积极开展随访、慢病管理及延伸护理护理服务，提升医院运行效率，降低医疗费用发挥作用

3. 继续加强护理人员培训后效果评价分析及追踪管理。

4. 完善护理安全（不良）事件管理及追踪机制。对护理安全（不良）事件实施严格的事前防范、事中处置、事后整改是保障患者安全、提高护理质量的有效措施之一。完善不良事件主动报告奖罚办法，切实激励护理安全（不良）事件的报告、处理流程及时通畅。

5. 发展专科护理。加强专科护士在职培训和培养，落实专科护士待遇，充分发挥她们的作用，带动护理专业技术水平的提高。

通过本次督导检查，不仅加强各医疗单位优质护理服务意识，提高护理服务质量，保障护理安全，而且促进各项管理措施的落实，推进护理质控中心各成员单位的健康发展；通过省级专家的传帮带，我们认识到市级医院与省部级医院护理工作的差别。在下一步工作中，武汉市护理质控中心将重点探索慢病管理、延伸护理服务、护理培训追踪管理、专科护士管理、质量持续改进、不良事件管理等工作路径与方法，达到提升内涵、满意服务、安全护理之目的。