11月17日——23日，武汉市护理质量控制中心组织专家参与武汉市卫计委组织的“2015年度优质护理服务效果评价暨护理质量专项检查”工作。在本次检查中，由省市专家组成六个检查小组，分别对武汉市57家医院进行年度优质护理服务效果评价暨年终护理质量督导检查。各位专家采用追踪法进行检查，在督导检查中工作作风严谨，认真听取、细心查看、留心观察、耐心指导，对各医院做得好的方面进行拍照、留取资料。通过对各医院的督导检查，发现问题、寻找亮点、总结成绩，并提出整改建议及方法，这必将有利于武汉市护理质量管理的长足发展与进步。

本次优质护理检查重点是急诊科、手术室、重症医学科等特殊护理单元以及重病人较多和较忙的普通病区的安全性、规范性、便捷性、满意性等方面。检查总分为100分，57家医院中90分以上的有51家，其中三级医院的27家，二级医院24家。三级医院平均分94.7分，最高98分，最低89分；二级医院平均分93.2分，最高98分，最低79.75分。本次检查各医院进步很大，57家医院全部合格，按照30%、35%、35%的比例分别在二级、三级医院中评选出优、良、合格医院（见附件）。现将督导检查情况通报如下：

一、亮点

各单位院领导都高度重视和关心护理工作，高度关注护理专业的发展，加大对优质护理服务工作的投入，护士人力资源配置得到较大改善，医院各方面的支持保障系统也较去年明显改善，如设立配置中心、提升夜班费等。护理人员积极性得到调动，2015年武汉市护士平均离职率为4.2%；患者满意度高，三级医院平均99.69%，二级医院平均98.25%。跌倒/坠床风险评估、压疮风险评估、ADL评24小时评估率等三级医院基本达到100%，大部分二级进行了评估。

 各单位护理部主任能与时俱进，优质护理各项工作稳步推进，质量持续改进，岗位管理与绩效、人员分层级培训取得一定成效。结合“进一步改善医疗行动计划”及“进一步深化优质护理，改善护理服务”要求，不断健全护理工作方法及模式、精细化管理，完善各项护理制度，优化工作流程，改善患者就医体验，提升专科护理品质，成效显著，亮点纷呈：

（一）关注患者需求，开展形式多样的活动，各医院均能结合本院特色积极创新服务举措，优化服务流程：

武汉市第一医院手术室制作“安心工程”视频，每位患者术前观看；医院为手术患者提供“爱心暖被”；在家属等候区循环播放手术健康宣教视频；注重语言障碍患者的有效沟通，制作图文并茂的沟通卡片；为术后第一天可以进食患者提供免费的“爱心粥”。

武汉市中心医院开展“假如我是患者”换位体验活动，亲身体验患者门诊就医环节，切实优化流程，改进工作。

武汉市第三医院针对气管插管和气管切开的患者，应用收音机和DVD放映小品、电影等，分散患者的注意力；给予气管插管患者做“导管支架”，给予鼓励。

黄陂区中医院提供各种温馨服务，如白板提示天气预报；健康管理杂志等；冬天为手术推车加电热毯。

武钢第二职工医院开展“一科一特色、一科一品牌”、“医护一体化模式”、“行为银行”、“轴线翻身宝典”等改善护理服务、提升患者生存质量。

十一医院甲乳外科开展的乳腺癌术后系列康复操训练和神经内科的“一管到底”，东湖医院一站式预约服务，蔡甸人民医院在急诊开展了“关爱生命，‘救’在身边”等都得到患者好评。

（二）利用信息化手段，助力改善患者就医体验。

武汉市第一医院、武汉市中心医院、武汉市第三医院、武汉市中医院、黄陂区中医院均建立了患者微信扫码平台，提供微导诊服务、健康教育及出院随访等。

武汉市中心医院在住院部病区增设查询机，提供自助查询服务；一键式报警系统，启动院内急救或火警；危急值信息化全闭环管理。

武汉市普爱医院构建以患者为中心的信息交互式医患关怀平台，包括费用清单查询、检查注意事项查询、娱乐点播、床上点餐、满意度测评及健康教育等；出院患者电子随访管理系统，用于制定随访计划，设计问卷调查表，执行出院患者随访。

（三）关注安全、服务并持续改进，开拓创新，成果显著。

武汉市第一医院提供消毒手术器械包类物品标准化图片，存于ipad供打包及开包护士查验。

武汉市中心医院开展“护理服务创新行”活动，获国家专利项目40余项；手术室推出“美乐服务”，设定“菜单”，为等待间患者播放喜爱的音乐。

武汉市中医院进行中医特色护理技术项目创新20项并逐步实施。

武汉市妇女儿童医疗保健中心创新护理用具广泛运用于临床，如：普外科的造口护理器具、引流管裤、NICU早产儿的护理用具自我创新等，并获得国家专利。

普爱医院急诊科利用“颜色管理”快速识别大批量急救患者。

武汉市第五医院ICU将病号裤改为开裆裤；为防止下肢静脉血栓的形成，危重患者给予弹力袜；ICU护士制作护理收纳盒，将护理用具集中在治疗车管理；ICU护士绘制建立多重耐药监测图，强化管理意识。

黄陂区中医院与“老来乐”老年公寓联合，创新开展“医、养”结合健康管理模式。创新改良温针灸治疗防护板，降低烫伤风险，改良创新后温针灸治疗时烫伤数降至零。

中建三局医院加强病区药品管理和一次性物品管理，科内有专人管理每月自查，护理部每月有针对药品和一次性物品的专项检查，跨科联合（全质办、药房、护理部）不定期督查，最大程度地保障了医疗安全。

（四）注重专科护理发展，提供特色护理及延伸服务。

武汉市第一医院ICU的各项重症技术及操作有规范的路径及质量控制管理策略；制作“专科优质护理服务四部曲”（入院、住院、手术、出院）视频；在患者的治疗和护理中体现中西医结合，在健康教育中融入“治未病”的健康理念；临床护士在评估中融入中医体质的辨识，再进行个性化的护理，实施过程中效果明显。

武汉市中心医院急诊科的急救知识训练营“我为家人学急救”开展四期，培训4000余人次，网络相关视频、稿件点击量突破500万，成为市民熟知的医院急救培训品牌。

武汉市中医院制定了14个常见病种中医护理方案在临床实施运用，定期进行33个优势病种中医护理方案临床实施质量评价及反馈，持续改进护理质量。创外伤骨1科所有患者均实施中医辨证施护，有护理记录，体现中医内涵。

武汉市妇女儿童医疗保健中心临床护理独具儿科特色：开展代币疗法、阅读疗法增加舒适度等；早产儿护理以“个体发育需求为中心”的临床护理模式等，在省内具有较强的影响力；血管瘤患儿居家干预、小儿癫痫服药疗效的社会化支持等项目并逐步完善形成模式、体系，形成有鲜明特色的专科护理内涵；与复旦大学附属儿科医院等多家医院联合进行敏感指标监测，确保患儿安全；开设护理专科门诊四个，实行挂号收费，服务于患儿，并为护理发展及专科护士应用拓展了空间。

武钢总医院伤口（造口）失禁护理专业委员会开展慢性疑难伤口患者一体化服务模式，解决慢性疑难伤口患者各个治疗阶段的衔接需求，降低患者流失率；推进一专科一特色， “骨舞关爱”、“心灵传输者”、“糖尿病培训学校”、“准爸爸准妈妈训练营”等；换药室推行“上门换药服务”、儿科病房开展“上门抚触和洗澡”、护理部与武汉市失独团体——“连心家园”牵手行动，收到良好社会效应。

武汉市第三医院急诊科建立危重患者病情评估表，规范进行分级陪送；建立转运人员定位图；手术室术前访视使用“心形温馨卡”做术前宣教和心理疏导，消除手术患者的紧张情绪。

黄陂区中医院建立医生的手术习惯档案，根据各医生的工作特点进行手术配合；建立手术室专科护士配合组，提高护士配合手术的工作质量；定期对手术医生发放手术意见和建议表，不断提高手术医生对护理服务的满意度；制定《护理部对健联体帮扶季度护理质量检查标准》和《健联体下乡护理质量检查标准》两项检查标准，有效促进了乡镇卫生院的进步与发展。

长航总医院开展延伸护理居家服务，为出院病人提供上门服务，如PICC维护、更换导管、伤口换药等，为特殊时间段入院病人及节日送免费餐。

武汉市医疗救治中心对艾滋病人实行个案管理及终身式护理模式，成立咯血多学科协助护理团队，为咯血患者提供便捷全程护理服务，提高患者抢救成功率及生活质量。

优抚医院设置流浪救治病区、心理科、精神科女病区、复退病区，创新精神专科康复护理模式，形成药、工、教、娱、心五位一体的整体护理康复模式。

二、存在问题

（一）部分医院的组织框架、人员配备欠缺，护理管理制度不够健全。

1.民生耳鼻喉无护理部及护理部主任。

2.部分医院的查对制度、医嘱制度落实要加强，未严谨转抄医嘱，执行双人核对，规范签写输液单。如市八医院、市六医院等。

3.部分三级医院和大多数二级医院急救仪器设备的定位管理未落实到位。如普仁、武汉航运医院等。

4.部分三级医院和大多数二级医院药品分级管理制度未落实。如东西湖区人民医院、武大医院等。

5.部分三级医院和大多数二级医院护理常规欠缺，如医疗救治中心、新洲区中医院等。

6.部分二级医院无电子病历信息系统或信息化管理电子病历上线，但电子管理系统尚不健全。如武锅医院等。

7.部分二级医院关键环节的转运流程不清晰，如急诊与病房，手术室与病房等环节。如672医院、蔡甸区中医院等。

8.大多数医院护理人员配备欠缺，如武汉市优抚医院床护比仅为0.15:1，武锅医院为0.19:1。

9.大多数二级医院科室人力资源调配实施方案不够健全、紧急意外情况下护士应急处理能力不够。如商职、东湖医院等。

10.部分二级医院夜班费不达标，如江夏区中医院、武大医院、武锅医院、中建三局医院、优抚医院等。

（二）部分医院的培训、院感、质量持续改进不太科学。

1.护士岗位培训、分层培训及专科护士培训工作计划及落实不够，需要加强。如结防所、紫荆医院等。

2.部分医院感染率偏高，如黄陂区人民医院。

3.部分三级医院和大多数二级医院质量持续改进不太科学，如爱尔眼科医院、民生耳鼻喉医院等。

（三）后勤服务未落实

1.无设备科定期下临床保养维修设备，无药剂科送药到病房，无相关工作制度落实记录等，如江夏区中医院、武大医院等。

2.消毒供应、营养部等部门未能主动为临床服务，如华科大医院。

（四）手术室 

1.手术室固定标本用甲醛溶液使用及管理普遍存在隐患。

2.普遍存在一次性物品（带外包装）与器械消毒灭菌包存放一室现象。

3.部分医院术前访视未落实，如汉阳医院、武大医院等。

4.手术病人交接落实不够，如艾格眼科、市九医院等。

5.患者进手术室未更换病员服，如普瑞眼科医院。

6.手术室仪器、设备管理欠规范，如武东医院、东西湖人民医院等。

7.部分医院消毒隔离或消毒灭菌方法存在不同程度的问题，涉及物表消毒、内镜消毒、小锅炉高压灭菌消毒、熏蒸消毒等，如武钢总医院、武汉市中医院等。

8.手术室危化品管理需完善，如武汉市中心医院、武汉市五医院等。

9.手术记录单记录流程不规范（洗手护士术后清点器械提前签名，未真正履行查对程序和职责），如武汉市三医院、黄陂区中医院等。

10.手术室布局不规范，污物无专用通道，医护人员与患者通道交叉。如紫荆医院。

（五）急诊室

1.普遍存在：公共卫生间无紧急呼叫器；拖布不规范清洗消毒及使用；保洁员对消毒床单位等流程掌握及执行不到位；消毒剂管理欠规范。

2.少数三级医院和大部分二级医院未单独设置急诊预检岗，护士对于急诊预检分诊的流程不清晰，急救仪器设备未做到定位放置，分诊处急诊患者分诊分级分区标准不明确等。如长航总医院、商职医院等。

3.急诊抢救室公共场所配挂大剪刀，存在安全隐患。如武钢总医院、武汉市五医院。

4.护士对留观患者病情、检查处置结果等主动关心不够，如黄陂区中医院。

5.急诊室护士对转运中患者突发心跳呼吸骤停的应急预案掌握欠缺。如市九医院、蔡甸中医院等。

（六）ICU

1.普遍存在责任护士对危重患者病情观察缺乏深入信息。

2.各医院不同程度在消毒隔离工作执行方面欠规范：如MDR患者床边隔离措施，抹布/拖布使用及垃圾分类不规范等。

3.重症患者较多，床位设置、标识管理、与仪器摆放存在安全隐患。如武汉市妇儿中心。

4.抗生素配置时间较长，超过2-3小时以上未及时输注。如武汉市一医院、武汉市中心医院等。

5.重症监护室毒麻药品管理不规范，品种及数量过多，均在一个抽屉内存放，存在安全隐患。如蔡甸人民医院。

（七）病房

1.普遍存在各层级责任护士对重症患者的综合评估、病情观察、并发症防护、健康教育方面的全面专业照护不足，应做到尊重患者主诉，准确判定并执行分级护理，完善护理记录。

2.各级医院不同程度存在责任护士对预防跌倒、拔管等高风险的评估不足，健康教育内容欠充实，记录不完善。二级医院普遍存在住院患者风险评估制度不健全，无客观科学的评估标准，部分医院未对所有患者实施风险及生活自理能力的评估。如武大医院、武锅医院无跌倒、压疮、ADL等质量监控指标。

3.普遍存在病区质量改善项目需明确，对结果需采用科学工具及方法定期分析，做好PDCA，真正体现持续改进，可用数据对比。    

4.各医院不同程度存在保洁员工作流程及执行不规范、不到位现象。

5.病区对不良事件界定不明，未及时上报护理部，无持续改进措施或无不良事件上报流程。如十一医院、蔡甸区人民医院等。

三、工作建议

1.院领导及职能部门需要进一步高度重视优质护理服务工作，按照等级医院评审标准抓落实。

2.护理管理者在指导思想上树立常态化管理及培训，真正指导护士的日常工作，提升各层级护士专业实践能力及应用能力，尤其专科护士培训及对危重症患者的管理。

3.进一步探索深化优质护理服务的长效机制，质量管理始终以患者为中心，大力采用循证思维及手段，强化根本原因的分析及管理工具的支撑，加强追踪，完善数据，真正促进患者疾病康复，提升专科护理品质。

4.药品管理建议在药事部门指导下执行规范管理，如危化品、麻醉药的效期、配伍禁忌等，体现安全、高效管理。

5.院感部门严格把关临床科室、尤其重点特殊科室院感环境监测、重点物品（如喉镜、内镜等）消毒灭菌管理，加强职业安全防护，减少交叉感染及职业暴露风险。

6.加大后勤及辅助科室对护理工作的支持力度，开展设备仪器的定期维护及送药到病房等工作。

7.重视保洁员工作培训，规范管理，职责抓落实。

8.二级医院急需加强信息化建设。

9.健全并定期更新护理管理制度，护理常规等。

10.加强护士岗位培训及专科护士培训，完善护理人力资源调配实施方案，加强应急预案演练，完善应急处理方案，提高紧急意外情况下护士应急处理能力。

四、下一步打算                                         

为了持续改进护理质量，确保护理安全，促进护患关系和谐有序发展，特提出以下工作要求：

1.加强考核，落实督导机制运行。各区、各医疗机构要重视优质护理和专项检查工作，切实落实考核结果的追踪。市局将通过对医疗机构优质护理服务和护理安全工作进行专项检查、不定期抽查、巡查，并进行量化评分。

2.积极开展随访、慢病管理及延伸护理护理服务，提升医院运行效率，降低医疗费用。

3.继续加强分层管理培训、做好急诊预检分诊培训等。

4.继续完善护理安全（不良）事件管理及追踪机制。

5.发展专科护理。加强专科护士在职培训和培养，落实专科护士待遇，充分发挥她们的作用，带动护理专业技术水平的提高。同时，探索专病查房新模式。

6.督促各医院做好医院后勤保障服务。

通过本次督导检查，不仅加强各医疗单位优质护理服务意识，提高护理服务质量，保障护理安全，而且促进各项管理措施的落实，推进护理质控中心各成员单位的健康发展；通过省级专家的传帮带，我们认识到市级医院与省部级医院护理工作的差距。在下一步工作中，武汉市护理质控中心将重点探索慢病管理、延伸护理服务、护理培训追踪管理、专科护士管理、质量持续改进、不良事件管理等工作路径与方法，达到提升内涵、满意服务、安全护理之目的。

附件1.

2015年武汉市优质护理评价检查

三级医院年终评价

（28家医院评价排序与检查分数无关）

附件2

2015年武汉市优质护理评价检查

二级医院年终评价

（29家医院评价排序与检查分数无关）