薛莎是武汉市中西医结合医院中医部主任医师二级教授，享受国务院特殊津贴，师承全国名老中医管竞环、张介眉教授；从事临床、科研工作三十五年余，临床经验丰富。师从薛莎教授期间，发现更年期失眠的患者颇多，导师对更年期失眠的治疗有独特的见解、体会，临床疗效佳，笔者受益匪浅，现就薛莎教授治疗更年期失眠的经验进行总结。

病因病机

更年期失眠主要表现为睡眠时间、深度的不足，轻者入睡困难或寐而不酣、多梦、时寐时醒、醒后不能再寐，甚则彻夜不眠。属于中医学“经断前后诸证”、 “不寐”的范畴，在临床上发生率很高。薛莎教授认为，失眠的基本病机是阳盛阴衰，阴阳失交，神不守舍；更年期失眠的主要病因有气血虚弱、肾精亏虚、情志失常三大类。女子以血为本，以气为用，气属阳，血属阴，气血不足，必然导致阴阳失衡，出现失眠等一系列症状；更年期女性正值《素问·上古天真论》中所描述的七七前后，故“任脉虚，太冲脉衰少，天癸竭，地道不通”，天癸乃肾中精气，在女性一生的生理变化中起着至关重要的作用 。肾精亏虚，天癸得不到滋养而竭，故出现月经紊乱、潮热、盗汗、心烦、心悸、失眠、五心烦热、腰膝酸软等肾阴亏虚的症状；女子以肝为先天，肝藏血，主疏泄，更年期女性易出现情绪失常，如焦虑、急躁易怒、精神抑郁、多疑易惊、喜怒无常等，进而导致肝失疏泄，加重更年期心烦、失眠等症状。

辨证论治

失眠的辨证有虚有实，更年期失眠的患者多以虚证为主，病位主要涉及心、肝、肾。张仲景在《金匮要略》第 17 条中提出“虚劳虚烦不得眠，酸枣仁汤主之”。因此在临床辨证施治的过程中，薛莎教授多采用酸枣仁汤加减。气血亏虚者，酌情加用补益药物或合用补益气血的方剂，如四物汤、当归补血汤等；肝气郁结者，酌情加用疏肝理气的药物、方剂，如柴胡、麦芽、薄荷、枳壳等；肝火旺盛者，适当加用疏肝泻火的药物，如龙胆草、黄芩、栀子等；肝肾阴虚者，酌情加用滋补肝肾的药物以填精益髓，如熟地、山药、山茱萸等。

临床医案

熊某，女，54 岁，2016 年 6 月 16 日初诊。进诊室见患者精神欠佳，愁容不展，长吁短叹。主诉：失眠 3 月余。患者诉夜间不易入睡，睡后易醒，醒后难以再次入睡，多梦，白天精神差，伴心烦口渴、烘热汗出、急躁易怒、胸胁满闷胀痛不适，时有头晕目眩、疲劳乏力、心情低落、悲伤欲哭，食纳可，喜喝热饮，大便稍干，小便尚调，舌尖红，脉弦细。

诊断：更年期失眠。病机：患者正值更年期，肝主疏泄功能失常，致肝气郁结；肝血不足、虚热内扰，致心烦失眠。治法：养血安神、清热除烦，兼疏肝解郁。方药：酸枣仁汤合当归补血汤加减 炒酸枣仁 30g  知母 10g 茯神 30g 川芎 6g 黄芪 30g  当归 6g 薄荷 6g 生麦芽 30g  麸炒白术 20g 麸炒枳实 6g 姜半夏 12g 天麻 12g 玉竹 10g 百合 10g 甘草 6g  共 5 剂，日一剂，水煎服，每次 200mL，饭后服。

2016 年 6 月 22 日，二诊，患者诉夜间睡眠的时间较前长，夜间醒的次数减少，头晕乏力好转，但食欲欠佳，二便尚可，舌红，脉弦细。方药：原方去百合加用砂仁 6g，焦三仙各 30g。共 3 剂，日一剂，水煎服，每次 200mL，饭后服。

2016 年 6 月 26 日，三诊，患者诉诸症好转。继续二诊方药 5 剂，巩固疗效。

按：该患者的病机关键在于肝血不足，《内经》中有记载：“肝藏血，血摄魂，人卧血归于肝”。更年期女性，天癸竭，生理机能减退，肝藏血、疏泄功能失常，易出现肝血不足、肝气郁结的症状，血属阴，故患者表现为阴虚内热的征象。虚热为标，阴血不足为本，因此薛莎教授坚持以滋阴血为主，辅以退虚热、疏肝的治疗原则，选用酸枣仁汤合当归补血汤加减。

酸枣仁汤是治疗失眠的常用方，方中重用酸枣仁，以其甘酸质润，入心、肝之经，养血补肝，宁心安神。仲景原方中用茯苓以助酸枣仁宁心安神之效，薛莎教授认为虽茯苓与茯神同出一物，性味相同，但茯苓入脾、肾之用多，而茯神则入心之用多，有宁心安神之功，专用于心神不安、健忘、惊悸、失眠等证 ，因此惯用茯神代替茯苓。知母苦寒质润，滋阴润燥，清热除烦。川芎味辛以发散行气，调肝血而疏肝气。甘草和中缓急，调和诸药。全方辛散与酸收并用，补血与行血结合，具有养血调肝之妙。

当归补血汤是金元时期李东垣所创的益气补血的常用方，根据气能生血的特点，由黄芪、当归按照 5： 1 的比例组成，临床上多用于治劳倦内伤，气血虚，阳浮于外之虚热证；该患者气血虚症状明显，用当归补血汤不仅可以益气补血，还可退虚热，在治疗中起到画龙点睛的作用。

四诊合参考虑患者肝气郁结的征象明显，方中宜加用疏肝解郁的药物，常用的疏肝药物有柴胡、枳壳、香附等，但薛莎教授在临床上多用薄荷、生麦芽替代之。薄荷味辛、微苦、微凉，入肝经，有疏肝解郁之功效，陈士铎认为：“夫薄荷入肝胆之经，善解半表半里之邪，较柴胡更为轻清”，又曰：“用香附以解郁，不若用薄荷解郁更神也。”麦芽是临床上常用的消食化积的药物，鲜少用于疏肝解郁，但《医学衷中参西录》中提到：“大麦芽，能入脾胃，消化一切饮食积聚……虽为脾胃之药，而实善舒肝气”。清代名医陈修园运用取象比类法悟出麦芽具有疏肝作用，他认为麦芽生用，能升发肝气，麦芽为谷之萌芽，与肝同气相求，故能入肝经，以条达肝气。近代名医张锡纯 在陈修园的启发下，擅用生麦芽疏肝、生肝气，均取得较好的临床效果。薛莎教授在上述医家的启发下，认为将薄荷、生麦芽合用可以达到疏肝解郁的效果；柴胡疏肝作用虽强，但苦寒伤胃，有“柴胡劫肝阴”之说，而薄荷味微苦、微凉，质地轻清。此外，《金贵要略》治未病中提出“见肝之病，知肝传脾，当先实脾。”麦芽主入脾经，又可疏肝解郁。因此两者合用疏肝之效当发挥的恰到好处。

薛莎教授在治疗更年期失眠患者的过程中，还注重从脾胃调理，脾胃为后天之本，且历来有“胃不和则卧不安”之说，故在方中加用砂仁、白术、枳实等药物，有健脾开胃，调中补虚之意。此外，薛莎教授在谴方用药时，还适当运用中西医结合的思维，西医学认为失眠的患者部分与脑血管疾病有一定联系，该病案中患者有眩晕不适等症状，现代药理学研究认为天麻富含天麻素、蛋白质、氨基酸、微量元素等，具有抗癫痫、抗惊厥、镇静、镇痉、镇痛等作用。故在方中适当加用天麻以改善患者头晕症状。

结语

综上所述，薛莎教授在治疗更年期失眠时，无论在病机分析、辨证分型，还是谴方用药方面，都有经典可循，与此同时，有自己的想法和创新点，尤其在用药方面见解独到，值得笔者反复思考、体会、学习，以在今后临床上用之。