腹胀满病是临床常见的病证，以腹部胀满为主症，或伴有腹部疼痛不适等症状。多版《中医内科学》教材将“痞满”“胃痛”“腹痛”单独列为一个病种，并未将“腹胀满病”纳入，临床也常常将“腹胀满病”循上述病种之法以治之。然“腹胀满病”与“痞满”相比，虽病因病机及证型均有相似之处，但病位不同，胀满在“腹”，包括胃、肠，痞满在“心下”“心下”即胃，胀满者病变范围更广。就程度而言，“胀”较“痞” 为重。如张介宾在《景岳全书· 痞满》中指出：“痞者，痞塞不开之谓；满者，胀满不行之谓。盖满则近胀，而痞则不必胀也。”“腹胀满病”与“胃痛”“腹痛”相较，或有胀、满、痛相伴而行，或胀、满、痛单发，痛者以止痛为急，胀满者以除满消胀为要。薛莎教授认为病位不同、轻重有异、症状有别，遣方用药当各有侧重，故不能将其混为一谈。腹胀满病病位在胃肠，关乎肝脾，其病因虽有外感内伤之异，病性有虚实寒热之别，然病机与气机不调密切相关，或为虚，或为滞。正如张景岳《景岳全书· 杂证谟· 心腹痛》曰：“⋯ ⋯ 然因食因寒，亦无不皆关于气，盖食停则气滞，寒留则气凝”。故薛教授在临床上治疗腹胀满病十分重视“理气”，气虚则补，气滞则行，取得了显著成效。

1　验案赏析

1.1　理气健脾

《医方考· 气门》说：“气化即物生，气变即物易，气盛即物壮，气弱即物衰，气正即物和，气乱即物病，气绝即物死”。可见人体各项生命活动均离不开“气”，一要气血充沛，二要气机调畅。脾主运化，为气血生化之所，脾升胃降，位居中焦，为气机升降之枢纽。脾虚失运，则水谷不化，水反为湿，谷反为滞，湿邪内阻、宿食积滞，气血化生不足，气机升降失调，肠腑气机壅塞，最终发为腹胀。薛教授以健脾为要，同时配伍理气之品，一则理气健脾以增补益之效，二则理气助运以防滋腻碍脾，三则理气通腑以除胃肠积滞，四则理气化湿以解脾之所困。

案例：王某，男，63 岁。2018 年 10 月 15 日初诊：诉腹胀 1 月。患者自觉近 1 月来胃脘部胀满不适，多食则加重。平素喜热饮，进食生冷则易腹泻，无腹痛，无恶心呕吐。纳食一般，夜寐尚可，大便软，尚成形，小便未诉异常。舌淡紫苔白腻脉细。既往：胃癌、胃大部切除术后 10 余年 ( 具体不详 )；否认其他病史。2018 年 9 月曾于武汉市一医院行胃镜检查提示：B2 式胃大部切除术后吻合口炎，残胃炎伴胆汁反流。诊断：腹胀满病，脾虚气滞证。予异功散加减：太子参 20 g，茯苓 10 g，炒白术 10 g，陈皮 6 g，砂仁 6 g，草果 10 g，厚朴 10 g，半夏6 g，冬凌草 10 g，甘草 6 g。7 付，水煎服，早晚 2 次饭后服。 2018 年 10 月 22 日二诊：诉胃脘部胀满较前明显减轻，但多食仍觉腹胀，大便较前好转，余未诉特殊不适。舌淡紫苔白脉细。继上方 7 付。2018 年 10 月 30 日三诊：诉胃脘部胀满基本好转，二便正常。舌脉同前。继上方 7 付。

按：患者胃大部切除多年，已有器质性损伤，且年龄渐增，脾胃功能逐渐下降，脾虚失运，故多食则胀满不适，脾胃虚寒则平素喜热饮、进食生冷易腹泻、大便软。胃之受纳不足，脾之运化不及，饮食入胃，积于胃脘，湿邪内生、气机阻滞，故见腹胀、苔白腻，气滞则血行不畅故见舌淡紫。故治当健运脾胃，理气化湿。如《张氏医通》：“胀满悉属脾虚，运化不及，浊气填塞所致⋯ ⋯初起健脾舒郁为先，弱人或稍久，必用参、术、芪、芍大补脾气为主，而佐以消化”。本方以异功散为基础，太子参益气健脾以补气之虚，陈皮、砂仁行气助运以除气之滞，厚朴、半夏降气除满以消气之壅，茯苓、白术健脾除湿，甘草调和诸药，草果燥湿温中，冬凌草有清热解毒、消肿散结之效，现代研究表明冬凌草甲素在体外可抑制胃癌、食管癌、肝癌、结肠癌、白血病等多种肿瘤细胞生长 。国医大师徐景藩教授将残胃炎分为中虚气滞、胆胃失和、瘀热滞胃、湿食阻胃４个证型，对于脾胃虚弱证，徐老常用党参、炒白术、茯苓、炙甘草、炒山药、黄芪、当归气血同补，“使后天之本得复，谷神充畅，气血周流，则病自向愈”。对于胆汁反流性胃炎，单兆伟教授认为脾胃虚弱是发病之本，气机升降失调是病机关键，以健脾益胃、调畅气机为法。王小娟教授认为中焦气机升降失调是发病的关键，并强调治当以“降气”为主，“升气”为辅，标本同治。本案例中补气、行气、降气同用，辅以祛湿之品，既补脾固本，又健脾顾用，使中焦气机升降有序。

1.2　理气疏肝

《素问· 举痛论》提出：“百病生于气也”。气之生化在脾，气之疏泄在肝，两者关系可概括为：“脾土赖肝木之疏达之性，肝木亦靠脾土滋灌而升”。肝病者，一则疏泄失职，影响水谷转化，形成“渗泄中满”之证，如《血证论· 脏腑病机论》言： “木之性主于疏泄，食气入胃，全赖肝木之气以疏泄之，而水谷乃化；设肝之清阳不升，则不能疏泄水谷，渗泄中满之证，在所不免”；二则肝郁乘脾，肝气犯胃，导致脾胃气机不畅，如《伤寒说意》言：“腹中有肝胆之邪，肝邪克脾，则腹中或疼或胀⋯ ⋯ ”肝主疏泄，既调畅全身气机，又调畅情志 。张红英等通过临床研究表明，功能性腹胀的发病可能与精神心理异常有关。褚海滨以逍遥散胀汤配合心理疗法治疗功能性腹胀 20 例取得良好疗效。薛莎教授认为，当今社会，人们生活、学习及工作均有很大压力，惯性熬夜，睡眠不足，心理上得不到真正的放松，形成一种潜在的“肝郁状态”。面对精神状态紧张、焦虑或压抑的患者，在治疗腹胀时，尤其要注重疏肝理气、调畅情志，往往能事半功倍。

案例：刘某某，男，61 岁。2018 年 1月 18日初诊：诉上腹胀满不适 2 月余，进食加重，时有反酸嗳气，偶有胃痛。无明显口干口苦，食欲较前下降，常熬夜至凌晨，睡眠欠佳，二便尚可。舌红苔黄腻，脉沉弦。既往：自诉有血压偏高史，未确诊，未用药。辅检：2018年 1月 17日武汉市一医院查胃镜：反流性食管炎 (A 级 )，糜烂性胃炎Ⅱ级。自述外院查 14C 阴性。诊断：腹胀满病，肝胃不和证，治疗：疏肝理气，健脾安神，予柴胡疏肝散合酸枣仁汤加减：柴胡 16 g，炒枳实 10 g，赤芍 15 g，川芎 10 g，陈皮 6 g，白术 30 g，姜半夏 10 g，黄连 6 g，远志 12 g，知母 10 g，枣仁 30 g，珍珠母 30 g，茯神 30 g，莱菔子 10 g，六曲 10 g，焦山楂 10 g，麦芽 10 g，瓦楞子 30 g，甘草6 g，7 付，饭后服，嘱腹胀甚可减少每次用量，每付药用 1~2 d。

  2018年 1月 29日二诊：服上方后腹胀较前稍有减轻，余症状同前。舌红苔黄腻脉沉弦。上方加草果仁 10 g，黄芩 10 g， 7 付。2018年 2月 8日三诊：诉近日时有胃脘部疼痛不适，仍有腹胀，夜寐欠佳，舌脉同前。上方去焦山楂，加延胡索 15 g，远志 12 g，7 付。2018年 3月 9日四诊：诉腹胀进一步减轻，胃脘部疼痛较前明显好转，食欲一般，舌脉同前。上方加鸡内金 15 g，7 付。2018年 3月 23日五诊：诉腹胀已好转大半，偶有反酸，舌红苔黄腻脉沉弦。上方加海螵蛸 30 g，7付。2018 年 4月 19日六诊：诉病情平稳，舌脉同前。继上方 10 付。此后患者每月复诊，薛教授以上方加减调理数月，至 2018 年 9 月18 日患者诉腹胀已痊愈。

按：本案例中，患者退休不久，生活规律大大改变，心情必然有所波动。肝郁不疏，气机不畅，影响脾升胃降，故见腹胀、纳差、反酸、嗳气诸证。患者经常熬夜，耗伤心血，且肝郁乘脾，脾胃失运，气化生不足，神失所养，故夜寐不佳。故治当疏肝理气，辅以健脾安神。以柴胡疏肝散为主方，柴胡疏肝解郁，“柴胡之能本在开郁畅气，通利六腑，调节气机升降出入”。以枳实易枳壳，增其行气之力。白术、陈皮健脾理气，赤芍、川芎活血行气，莱菔子、六曲、焦山楂、麦芽理气消食，姜半夏和胃降逆，黄连清胃中郁热。瓦楞子制酸止痛，远志、知母、枣仁、珍珠母、茯神养心安神，甘草调和诸药。因患者腹胀较重，故嘱患者适当减少每次用量，每付药可用 1~2 d，并嘱饭后服用，以免加重胃部不适。患者多次复诊，病情逐渐好转，故薛教授以柴胡疏肝散为主方，湿热重则加草果、黄芩清热化湿，胃痛加延胡索行气止痛，反酸则加海螵蛸制酸和胃，口干甚则加玉竹、生脉饮等益胃生津。谢亚非通过实验证明柴胡疏肝散合左金丸加减对慢性糜烂性胃炎症状的改善及胃黏膜的组织恢复疗效颇佳。本案例中患者未复查胃镜，但临床症状基本痊愈。

1.3　理气通腑，平调寒热

胃主受纳、腐熟水谷，小肠受盛化物、泌别清浊，大肠传化糟粕。胃肠为腑，以“通”为要，“泻而不藏”“实而不能满也”，其气机运动以通降下行为主。胃肠与外界相通，易感寒热之邪，亦或饮食不忌寒热，导致寒热错杂，清浊相干，胃肠气机逆乱，或壅滞不行，腹胀之症，在所不免。如《素问· 阴阳应象大论篇第五》曰：“寒气生浊，热气生清。清气在下，则生飧泄；浊气在上，则生嗔胀”。故治当理气通腑，平调寒热。辛热 ( 温 ) 药属阳 ，能温中助运、升举清气，苦寒 ( 凉 ) 药属阴，可清解通降、沉敛下行。而临床上往往有寒热夹杂者，若偏用或过用辛温，易生燥热，形成胃燥津枯、肠燥便秘等症，偏用或过用苦寒，易伤脾阳，导致中寒腹泻。故薛教授认为，治腹胀满者，当辨别寒证、热证、亦或寒热夹杂，不可偏居一隅。

案例赏析：李某某，男，32 岁。2017 年 12 月 14 日初诊诉腹部胀满，时常嗳气，偶有反酸，晨起易反胃，夜间肠鸣，多矢气。平素饮食不甚规律，寒热不均，纳寐可，大便偏干，每 1~2天 1次。舌暗苔黄腻脉滑。既往体健。诊断：胃胀满病，寒热错杂，予半夏泻心汤加减：厚朴 10 g，枳实 10 g，陈皮 6 g，柴胡 16 g，姜半夏 6 g，黄连 3 g，黄芩 10 g，太子参 20 g，炮姜 3 g，赤芍 15 g，南北沙参各 10 g，焦三仙各 10 g，瓦楞子 30 g，甘草 6 g，生姜 3 片，大枣 2 枚，7 付，早晚 2 次，饭后服。

2017 年 12 月 21 日复诊：诉服上方后腹胀明显减轻，肠鸣较前减少，大便偶有偏干，纳寐可，舌红苔黄脉略数。治疗：继上方 7 付，饭后服。

按：患者平素饮食不忌寒热，胃肠寒热错杂，清浊不分，且寒损脾阳，导致脾虚失运，水谷不化，水湿内生，故见夜间肠鸣，舌苔腻。脾胃虚寒故喜热饮、晨起反胃。过食辛辣燥热，或食积生热、湿郁化热，胃热上冲，故见嗳气反酸，肠腑积热，故见大便干。舌暗为虚寒气血不畅之象，苔黄腻脉滑为湿热之象。寒热错杂，寒则气收，炅则气泄，气机升降失调，斡旋中焦，发为腹胀。薛教授以理气通腑、调和寒热为法，予半夏泻心汤加减。方中姜半夏、陈皮、生姜降逆止呕，柴胡升举清阳。炮姜性温，配以太子参、大枣，温补脾胃，黄连黄芩清解胃肠积热，赤芍凉血活血，使寒热平调。厚朴、枳实下气除满，原取厚朴三物汤之意，因患者脾胃虚寒，大便虽干，尚能排解，若用大黄，恐更伤脾胃，故代之以南北沙参增水行舟，助枳、朴通腑消胀。柴胡主升，炮姜温中升阳，厚朴、枳实、姜半夏、陈皮、生姜主降，使升降有序。焦三仙消食和胃，与参、枣相配，消补兼施。瓦楞子制酸止痛，甘草调和诸药。