下肢深静脉血栓形成（股肿）

一、概述

深静脉血栓形成(deep venous thrombosis，DVT)是血液在深静脉内不正常凝结引起的静脉回流障碍性疾病，多发生于下肢；血栓脱落可引起肺动脉栓塞(pulmonary embolism，PE)，两者合称为静脉血栓栓塞症(venous thromboembolism，VTE)。DVT常导致PE和血栓后综合征(post-thrombotic syndrome，PTS)，严重者显著影响生活质量甚至导致患者死亡。

二、诊断与鉴别诊断

(一)疾病诊断

(1)DVT主要表现为患肢的突然肿胀、疼痛、软组织张力增高;活动后加重，抬高患肢可减轻，静脉血栓部位常有压痛。发病1～2周后，患肢可出现浅静脉显露 或扩张。血栓位于小腿肌肉静脉丛时，Homans征和Neuhof征呈阳性(患肢伸直，足突然背屈时，引起小腿深部肌肉疼痛，为Homans征阳性;压迫 小腿后方，引起局部疼痛，为Neuhof征阳性)。

(2)严重的下肢DVT患者可出现股白肿甚至股青肿。股白肿为全下肢明显肿胀、剧痛，股三角区、腘窝、小腿后方均有压痛，皮肤苍白，伴体温升高和心率加快。 股青肿是下肢DVT最严重的情况，由于髂股静脉及其侧支全部被血栓堵塞，静脉回流严重受阻，组织张力极高，导致下肢动脉痉挛，肢体缺血;临床表现为患肢剧 痛，皮肤发亮呈青紫色、皮温低伴有水疱，足背动脉搏动消失，全身反应强烈，体温升高;如不及时处理，可发生休克和静脉性坏疽。

(3)静脉血栓一旦脱落，可随血流进入并堵塞肺动脉，引起PE的临床表现。

(4)DVT慢性期可发生PTS。主要症状是下肢肿胀、疼痛(严重程度随时间的延长而变化)，体征包括下肢水肿、色素沉着、湿疹、静脉曲张，严重者出现足靴区的脂性硬皮病和溃疡。PTS发生率为20%～50%。

(5)DVT不能仅凭临床表现作出诊断，还需要辅助检查加以证实。

 (二)证候诊断

(1)血瘀湿热型：病变在髂股静脉时，下肢肿胀疼痛发热，皮色苍白或紫绀，扪之灼热；舌暗或有瘀斑，苔腻，脉涩数。病变在小腿深静脉时，腓肠肌胀痛，触痛，胫踝肿胀，行走困难，可伴低热。

辨证分析：久坐卧制动，或手术、外伤损伤，气血瘀滞，湿热乘虚入侵，则肢体肿胀疼痛，固定不移；瘀久化热，则发热：舌暗或有瘀斑、脉涩而数为气血瘀滞之象。

 (2)血瘀气虚型：患肢肿胀，日久不消，按之木硬而无明显凹陷，沉重麻木，皮肤发紫或苍白，青筋显露；倦怠乏力；舌淡有齿痕或瘀斑，苔薄白，脉沉涩。

辨证分析：病程日久，耗伤气血，气血瘀滞，故患肢肿胀日久不消，青筋显露；气血瘀滞，肌肤失养，则患肢麻木，按之木硬；气血亏虚则倦怠乏力；舌淡有齿痕或瘀斑、苔薄白、脉沉涩皆为气虚血瘀之象。

 (三)鉴别诊断

(1)西医鉴别

在下肢深静血栓形成的急性期和慢性期分别应和下列疾病相鉴别：

（一）急性动脉栓塞 下肢深静脉血栓形成也常表现为单侧下肢的突发疼痛，与下肢静脉血栓有相似之处，但急性动脉栓塞时肢体无肿胀，主要表现为足及小腿皮温厥冷、剧痛、麻木、自主运动及皮肤感觉丧失，足背动脉、胫后动脉搏动消失，有时股腘动脉搏动也消失，根据以上特点，鉴别较易。

（二）急性下肢弥散性淋巴管炎 下肢深静脉血栓形成发病也较快，肢体肿胀，常伴有寒战、高热，皮肤发红，皮温升高，浅静脉不曲张，根据以上特点，可与下肢深静脉血栓相鉴别。

（三）淋巴水肿 下肢深静脉血栓形成与下肢深静脉血栓慢性期有相似之处。

（四）其他疾病 凡因术后、产后、严重创伤或全身性疾病卧床病人，突然觉小腿深部疼痛，有压痛，Homans征阳性，首先应考虑小腿深静脉血栓形成。但需与下列疾病作鉴别：急性小腿肌炎，急性小腿纤维组织炎，小腿肌劳损，小腿深静脉破裂出血及跟腱断裂。后者均有外伤史，起病急骤，局部疼痛剧烈，伴小腿尤其踝部皮肤瘀血斑，可资鉴别。

(2)中医鉴别

下肢痈为发生在下肢肌肉的化脓性疾病。初起亦为患肢疼痛、肿胀，逐渐转为红肿，可见患侧胯间毕核肿大，约5—7天酿脓时呈鸡啄样痛，按之应指，穿刺可抽到脓液。全身有恶寒发热等症状。外周血白细胞及中性粒细胞明显增高。

三、中医治疗

1.外治法

熏洗法选用活血通络的药物，如桃仁、红花、苏木、路路通、丹参、牛膝、防己、三棱、莪术等，煎水乘热熏洗患肢，每天1—2次，每次30—60分钟，可达到活血化瘀通络和促进侧支循环的建立。

慢性期冰硝散外敷，药物选用冰片、芒硝，共奏活血通络，消肿止痛之功，一次20分钟，一天两次；

2.中医辨证论治

(1)血瘀湿热型：

治法：理气活血，清热利湿。

方药：通络活血方合三妙散加减。川芎10g 当归12g 茺蔚子18g 红泽兰12g 桂枝12g 茯苓12g 干地龙12g 防风12g 木瓜18g 丹参18g 代赭石18g 甘草3g 黄柏10g 川牛膝10g 苍术10g

李恩宽教授指导：丹参配川芎:丹参苦泄壅滞,专入血分,功擅活血行血而化瘀滞,通利血脉而畅经络,为调理血分之首药;川芎味辛性温,既能行散舒郁,又善通利血脉,芳香走窜,能升能降,也为通行气血之要药。二者配伍,可使血行流利,以奏活血祛瘀,开窍醒神之效。

(2)血瘀气虚型：

治法：活血益气通阳。

方药：通络活血方合补阳还五汤加减。川芎10g 当归12g 茺蔚子18g 红泽兰12g 桂枝12g 茯苓12g 干地龙12g 防风12g 木瓜18g 丹参18g 代赭石18g 甘草3g 黄芪（生）120g 当归尾6g 赤芍5g 地龙（去土）3g 川芎3g 红花3g 桃仁3g

四、预防与调摄

1．术后（特别是小腹、盆腔和下肢手术）或长期卧床的患者，应在床上抬高下肢，并在床上做下肢活动，争取早期下床活动，促进下肢血液循环。

2．在进行下腹、盆腔及下肢手术时，注意保护手术部位的血管，避免血管内膜的损伤。

3．下肢静脉插管不宜过久，且避免经周围静脉输入刺激性较强的液体。

4．患本病后，前半月应卧床休息，患肢屈曲抬高，发病1个月内不做剧烈运动，以防血栓脱落引起肺栓塞等并发症。

5．发病后可使用弹力袜，或弹力绷带，促进下肢静脉回流。

疗效评估：

下肢深静脉血栓形成是临床上常见的周围血管疾病，多由于外伤、手术、分娩、长期卧床等诱因引起，肢体出现肿胀、疼痛、功能障碍。本病属祖国医学的“肿胀”范畴，血瘀湿热型多属急性期。

我科应用中西医结合的方法治疗，减少了下肢深静脉血栓形成综合征等并发症的发生。湿热下注型中药以清热利湿，活血化瘀治疗，可以消除血管炎症，增强溶栓效果，降低血液粘滞性和聚集性，消除患肢肿胀，缓解疼痛，对减轻后遗症有重要意义。外敷冰硝散具有清热解毒、消肿止痛之功。冰片气味芳香，穿透力强，能通诸窍、散郁火，外用有清热解毒、防腐止痒功效。芒硝外用有清热软坚，消肿止痛之功。上药合用，外敷患肢，渗透到皮下，共奏活血通络，消肿止痛之功。该方法疗效显著，简便易行，是临床治疗DVT急性期较好的辅助疗法。尿激酶是一种纤溶酶原激活剂，主要有溶血栓作用，还有扩张血管、改善微循环等作用。主要副作用是出血，一旦发生，应立即停用。在溶栓过程中扩血管药物有利于溶栓，能促进症状的缓解，有利于溶栓作用的发挥。

经过中西医结合综合治疗，我科在治疗深静脉血栓形成，症状缓解明显，减少了并发症的方式，取得较好效果。