管竞环教授益气固肾清热解毒法治疗慢性肾炎方案
发布时间：2017-09-04
一、方案制定时间与编写人员
制定时间：2010年5月
编写人员：
名老中医：管竞环教授
(一)病名
1．中医病证名：水肿(肾风)
2．西医病名(国际ICD-10编码)：慢性肾炎(N05.902)
(二)辨证分型
1．基本证型——肺肾不足，风热伤肾证
蛋白尿在中医范畴中尚无恰当的病名，按其临床表现当属“水肿”、“腰痛”、“虚劳”等范畴。又根据慢性肾炎的辨证特点以及演变规律，该病的临床特点符合中医“肾风”的特点。张景岳认为:“肾主水， 风在肾经，即名风水”。表明“肾风”和“风水”实际上是一个病证，病变皆在肾，因风致病，其主要症状是水肿。高世式谓:“病生在肾，水因风动，故名肾风。”慢性肾炎中医诊断的分型标准主要有两方面，即本证和标证。其中本证又分为肺肾气虚型，脾肾阳虚型，肝肾阴虚型和气阴两虚型4种类型，标证有外感，水湿，湿热，血瘀和湿浊5种类型。
管老认为慢性肾炎病位主要在肾、脾、肺三脏，就气血阴阳而论，则以阴虚、气虚、气阴两虚为主由轻到重发展。外邪是慢性肾炎发生发展过程中一个关键因素，尤以风邪为先，《内经》有“风为百病之长”、又“为六淫之首”、“肾汗出逢于风，内不得入于脏腑，外不得越于皮肤，客于玄府，行于皮里，传为浮肿，本之于肾，名曰风水”。寒、湿、热、毒等邪常依附于风邪侵犯人体，损伤肾脏而致病。肺卫主表，为人身之藩篱；肾主水，并主一身阴阳之气，司二便之开合。风邪袭表，卫阳被遏，循经脉入里，郁而化热，损伤肾气，开合失司，水湿泛溢；或封藏失职，精微失固，导致水肿、蛋白尿、血尿。常表现汗出恶风，鼻塞咽痛，面浮肢肿，腰酸乏力，舌淡苔白或薄黄，脉浮数或细数，故管师总结肺肾不足(气阴虚为主)，风热伤肾为慢性肾炎的中医基本证型。
2．肺肾不足，风热伤肾证证候特征
慢性肾炎的病机特点是肾气虚损，外邪内侵，属本虚标实。结合管老临床经验统计分析得出，慢性肾炎蛋白尿水肿 “ 肺肾不足，风热伤肾证”的诊断特征。
肺肾不足，风热伤肾证诊断规范：
主症：面浮肢肿，化验示蛋白尿，或合并血尿。
次症：汗出恶风，鼻塞咽痛，腰酸乏力。
舌脉象：舌淡苔白或薄黄，脉浮数或细数。
分析：顽固性的慢性肾炎蛋白尿患者通常表现为气阴两虚，肾虚为主，同时兼有热毒，为虚中夹实证。肺虚则气不化精而化水，肾虚则水无所主而妄行，肺肾不足则面浮肢肿；肺卫不足，易感外邪，而见汗出恶风，鼻塞咽痛；肾虚则腰痛；邪热伤肾，肾失固涩，精微外漏则见蛋白尿、血尿等，舌淡苔白或薄黄，脉浮数或细数为气阴两虚之脉象。
(三)基本治法——“益气固肾，清热解毒法”
针对慢性肾炎的病因病机，管老制定基本治法——“益气固肾，清热解毒法”。 慢性肾炎之发病，是在脏腑亏虚，正气不足的基础上，遭受外邪或内伤因素，导致脏腑机能损伤，病理产物生成，产生慢性肾炎本虚标实的病机特点。在疾病过程中，脏腑亏损不复，致病理产物难以消除，病理产物又使脏腑愈加亏损，二者相互为害，形成恶性循环。管老认为蛋白尿是肾之精微外漏而形成，但外漏之精微对肾脏而言亦是一种致病因子，故补漏同时应该尽快消除此病理产物———蛋白尿，阻断疾病的恶性循环。蛋白尿是慢性肾炎的主要异常表现之一，蛋白尿是蛋白质作为人体精微物质随尿液外泄而致，理应责之于肾失封藏，因“肾藏精”，固肾是治疗慢性肾炎的最重要的方法之一；慢性肾炎本虚标实，虚则补其母，按五行金水相生，则需补肺气以固肾水，肺卫主表，为人身之藩篱，肺气不足则卫外不固，易感外邪，益气补肺不可少。“足少阴之脉，从肾上贯肝膈，入肺中，循喉咙，挟舌本”。风热上受，搏结咽喉，肺气失于宣降，气化不利，水湿泛溢，发为浮肿；内伤肾络，导致血尿；肾失封藏，精微外泄见蛋白尿。《景岳全书》曰：“凡外感风毒，邪留肌腠，则亦能忽然浮肿”。可见。外邪是慢性肾炎发生发展过程中一个关键因素，慢性肾炎发病与感染有关，而慢性肾炎病久体虚免疫力低下，又易发生各种感染，临床发现慢性肾炎蛋白尿反复发作难愈，感染是一个重要因素。故管老治疗肾病首重感染，清热解毒，祛邪扶正是治疗慢性肾炎特别是急性发作期不可忽视的治法。
慢性肾炎作为本虚标实之证，扶正祛邪两大治则贯穿始终，针对不同阶段正虚邪实的轻重不同调整。管老将益气固肾，清热解毒法作为基本治法，做到扶正不留邪，祛邪不伤正。多重用党参、黄芪益气固肾，喜加用玄麦甘桔汤加减治疗外感初起之证。
(四)基本处方及加减
以“肺肾不足，风热伤肾”证为基本证，确立基本处方，再随证加减：
1. 基本处方：管老二半汤
黄芪30克 党参30克 半边莲15克半枝莲15克
玄参12克 麦冬12克甘草10克桔梗12克
二花12克连翘12克地肤子12克益母草12克
蝉蜕10克辛夷12克
2. 方解：
本方主治正气已虚，复受外邪所致蛋白尿的病证。此方中一半补药一半泻药，半补半泻，又有半边莲、半枝莲入方，故管老取名为“二半汤”。 肾病蛋白尿疾病归肾经，多病程长，“久病必虚”，虚则补其母，按五行金水相生关系，则可补肺气以固肾水，故重用党参、黄芪；黄芪味甘，性微温，归脾肺经。具有益气固表，利水消肿的功效。生黄芪又有生津的作用。《本草求真》云:“黄耆，入肺补气，入表实卫，为补气诸药之最，是以有耆之称。”党参性平，味甘，微苦，偏温补，侧重于培补脾肾之气，并兼有养血作用，用于慢性肾炎肺脾肾三脏气虚、血虚者。《本草从新》云党参“主补中益气，和脾胃，除烦渴”。《灵枢.经脉》：“肾足少阴之脉……循喉咙，夹舌本”。可见肾与咽喉经脉相连，互相影响而致病。临床蛋白尿患者多合并咽喉部疾患，或因其感染诱发加重，玄参、麦冬、甘草、桔梗养阴清热主攻咽喉，更有辛夷引经达病所；而“久病必瘀”，蛋白尿患者多有舌下瘀筋等血瘀表现，半枝莲和半边莲原本多用于肿瘤疾患，不仅具有清热解毒之功，又可化瘀利尿；二花、连翘疏风清热走上焦；方中地肤子、益母草、蝉蜕祛风化瘀是降蛋白尿的经验组合，来源于民间采风方。全方药物在功效相同的药物中多采用入肾经之品，对于肺肾不足，风毒热邪伤肾所致蛋白尿，全方攻补兼施，祛邪不忘益气扶正，
3. 加减：
(1)蛋白尿合并血尿，气血不足，症见气短、乏力，面色少华，舌红脉细者，加旱莲草15克、当归15克、桑椹子20克、生地炭15克等；
(2)蛋白尿合并水肿，面浮肢肿，恶风少汗或少尿，便溏者，加麻黄10克、桂枝10克、冬瓜仁30克、赤小豆15克、苓皮30等；
(3)蛋白尿以脾虚湿盛为主，纳差恶心，苔腻者，参苓白术散合二半汤加减；
(4)蛋白尿合并下焦湿热，有尿频、尿急，排尿不适等尿感前列腺炎表现者，加瞿麦12克、萹蓄12克、泽泻10克、车前子12克、白茅根30克等；
(5)蛋白尿合并口腔溃疡，合乌梅丸加减；
(6)蛋白尿合并皮肤感染者，加蒲公英12克、地丁12克、野菊12克、天癸12克；
(7)蛋白尿日久出现低蛋白血症，症见面色无华，疲倦乏力，气短，脉细等虚劳表现者，加阿胶膏，紫河车颗粒(每日15克)口服；
(8)蛋白尿合并闭经，加枸杞15克、肉苁蓉12克、菟丝子12克、淫羊藿12克、路路通12克等补肾通经之品。
(五)疗程
(六)疗效评价的指标体系
1．有效性评价
(1)病的疗效评价指标：血肾功能:肌酐(Scr)、尿素氮(Bun)，尿常规：尿蛋白、尿红细胞，24小时尿蛋白定量。
(2)证候的疗效评价指标：慢性肾小球肾炎症状分级量化表(参照《中药新药临床研究指导原则》)。
(3)生活质量评价：SAQ生存质量表、SF-36生存质量表。
2. 疗效评价标准
疗效评定标准主要是根据肾功能、尿蛋白、临床证候的改善情况，疗效判定标准(参照《中药新药临床研究指导原则》)。
(1)疾病疗效判定标准
完全缓解:症状与体征完全消失，尿蛋白检查持续阴性或“士”2个月以上，或24小时尿蛋白定量持续小于0.29/d，高倍镜下尿红细胞消失，尿沉渣计数正常，肾功能正常
基本缓解:症状与体征基本消失，尿蛋白检查持续减少50%以上，高倍镜下尿红细胞不超过3个，尿沉渣计数基本正常，肾功能变化不大或基本正常(与正常值相差不超过15%)。
好转:症状与体征明显好转，尿蛋白检查持续减少至+或24小时尿蛋白定量减少25%以上，高倍镜下尿红细胞不超过5个，肾功能或多或少有改善。
无效:临床表现与实验室检查均无明显好转或加重者。
(2)主要症状的疗效评价
临床痊愈:治疗后症状消失。
显效:治疗后症状轻重分级下降2级，即由重度到轻度，或由中度到无。
有效:治疗后症状轻重分级下降1级，即由重度到中度，或由中度到轻度，或由轻度到无。
无效:治疗前后无变化，或恶化。
(3)生活质量评分标准
采用中医症状评分表、SAQ生存质量表、SF-36生存质量表进行生活质量评价。进行治疗前后的得分比较，分析其差异的统计学及临床意义。
(七)诊疗方案的适用推广对象
三、制定方案的依据(资料来源)
(一)管竞环教授对慢性肾炎蛋白尿的病因病机及治疗认识概述
管老从事肾脏病临床研究多年，在治疗慢性肾炎蛋白尿时，针对慢性肾炎肾气虚损，本虚标实的病机特点，提出“虚实并重，八纲辨证”的观点，认为慢性肾炎之发病，是在脏腑亏虚，正气不足的基础上，遭受外邪或内伤因素，导致脏腑机能损伤，病理产物生成，产生慢性肾炎本虚标实的病机特点。在疾病过程中，脏腑亏损不复，致病理产物难以消除，病理产物又使脏腑愈加亏损，二者相互为害，形成恶性循环。老师认为蛋白尿是肾之精微外漏而形成，但外漏之精微对肾脏而言亦是一种致病因子，故补漏同时应该尽快消除此病理产物—蛋白尿，阻断疾病的恶性循环。按脏腑八纲辨证，老师认为慢性肾炎病位主要在肾、脾、肺三脏，就气血阴阳而论，则以阴虚、气虚、气阴两虚由轻到重发展。外邪是慢性肾炎发生发展过程中一个关键因素，多数学者认为慢性肾炎发病与感染有关，并造成免疫介导的肾小球炎性损害，而慢性肾炎病久体虚免疫力低下，又易发生各种感染，临床发现慢性肾炎蛋白尿反复发作难愈，感染是一个重要因素。故老师治病首重感染，认为在外感风、寒、湿、热之邪中，惟湿热缠绵难治。“久病入络，久病必瘀”，瘀水互结，气机不畅，则疾病缠绵，蛋白尿难消。所以老师临床亦注意血瘀治疗。
同时以辨证论治为基础，根据疾病标本缓急，提出慢性肾炎中医辨证论治七法， 即滋肾健脾法，滋阴祛湿法，补肾固精法，活血化瘀法、清热解毒法，清热润肺利咽法、清热祛风法。此七法是针对各种慢性肾炎蛋白尿正虚邪实的病因病机而定，体现管老的“因人因证而异，审因治证”的思想。在此基础上，通过长期实践总结，管老提出，大多蛋白尿的患者，都可归纳为肾虚邪实的证型，其中外邪尤以风邪为甚，提出“从风论治肾病”观点，《伤寒论》:“风为百病之长， 中于项， 则下太阳， 甚则入肾。毒邪首犯肌肤， 久则病及于肾。”由此可见， 风邪与肾脏病的发病有着密切的关系， 风伏肾络为肾病的一大病机， 故研究如何祛除风邪亦成为治疗肾病的一种行之有效的方法。风邪内侵，化热伤肾，热毒内盛，滋生各种感染，长期感染是慢性肾炎持续不愈的重要原因。管师说：善治肾病者先治感染。故在益气固肾的基础上，管师尤重清热解毒之法。
(二) 益气固肾，清热解毒法理论基础——扶正祛邪理论的历史源流与发展
肾虚是慢性肾炎蛋白尿发病之根源。肾主藏精，为先天之本，性命之根。《素问·六节藏象论》说:“肾者主蛰，封藏之本，精之处也。”肾所藏之精包括先天之精和后天之精。肾中精气的盛衰决定着机体的生、长、壮、老、已。幼年精气未充，禀赋不足、老年精气衰退、房室不节及久病等先后天因素均可导致肾中精气不足，肾藏精，精化气，“精气夺则虚”。
《医宗必读·水肿胀满》说:“虚人水肿者，土虚不能制水也，水虽制于脾，实流于肾，肾本水脏而元阳寓焉，命门火衰，既不能自制阴寒，又不能温养脾土，则阴不从阳而精化为水，故水肿之证多属火衰也。”《景岳全书》指出:“凡水肿等证，乃脾肺肾三脏相干之病，盖水为至阴，故其本在肾，水化于气，故其标在肺，水惟畏土，故其制在脾。今肺虚则气不化精而化水，脾虚则土不制水而反克，肾虚则水无所主而妄行。水不归经，则逆而上泛，故传入于脾而肌肉浮肿；传入于肺则气息喘急；虽分而言之，而三脏各有所主，然合而言之，则总由阴胜之害，而病本皆归于肾。”《素问·水热穴论》指出:“肾者，至阴也，至阴者，盛水也，肺者，太阴也，少阴者，冬脉也。故其本在肾，其末在肺，皆积水也。”指出了肺脾肾三脏功能失调是导致本病的根本病因。
历代医家均认为本病的发生与外邪侵袭有关。《灵枢·腑病形篇》说:“若醉入房，汗出当风，则伤脾……若入房过度，汗出浴水，则伤肾。”《素问·水热穴论》提到:“勇而劳甚则肾汗出，逢于风，内不得入于脏腑，外不得越于皮肤，客于玄府，行于皮里，传为附肿。”《诸病源候论》说:“风邪入于少阴则尿血。”指的是外感风邪。《医宗必读·水肿胀满》说:“凡诸实证，或六淫外客，或饮食内伤，阳邪急促，其至必暴，每成于数日之间；若是虚证，或情志多劳，或酒色过度，日积月累，其来由渐，每成于经月之后。”《医学入门·杂病湿类》也说:“阳水多外因，涉水冒雨，或兼风寒暑气而见阳证；阴水多内因，饮水及茶酒过多，或饥饱劳役房憨而见阴证。”因此，风邪、水湿等外邪是慢性肾小球肾炎的发病之因。
近年来关于慢性肾小球肾炎的临床与实验研究报道甚多。刘小菊等认为慢性肾小球肾炎病程长，久病入络，故总以气阴两虚为本，挟瘀多见。亦有风湿内扰，风为阳邪，善行数变，其性开泄，因其善行而无处不到，数变而证非一端，尤其于湿邪粘腻难清相结合，内扰于肾，肾失封藏，精气下泄，尿泡沫明显增多。
朱安龙认为其病机多为脾肾亏损，精微泄漏，水浊滞留，水病及血，久病入络，瘀阻肾窍。风邪外袭肌表，客于肾经，从而使脾肾气化失司，导致浊气不能下行，精微反而渗漏。
赵秀丽认为慢性肾小球肾炎的外因主要责之于风、寒、湿、热(毒)之邪侵袭，使脏腑功能发生变化，导致湿热痰浊等病理产物积于肾脏，损伤肾络；内因则为先天禀赋不足，脾肾虚亏，致肝失疏泄，肾失分清泌浊，气机升降失常，气、水、血等体液代谢障碍，滞留不去损伤肾脏而发病。可见本病是正气先虚，外邪侵袭而发病。病位在肾，与脾、肺、肝密切相关。气阴两虚是本病的基本病机。本病的病机基本按照脾肾气虚或肝肾阴虚~气阴两虚~阴阳两虚的规律变化，尚兼夹湿热，瘀血，痰浊，水湿等标证，使病机错综复杂。
耿氏报道:扶正祛邪是治疗慢性肾小球肾炎的基本方法。一般采取标本同治之法。详查标实为主还是本虚为主，或是有所侧重，权衡扶正与祛邪的比例，既不可一味祛邪，耗伤正气，也不可单纯补益，使病邪胶结难解，加重肾损害。邪实为主者，当以祛邪为主，稍佐扶正；正虚为主者，应扶正为主，稍佐祛邪，待邪实已去随即固本。
孙虎生用祛风胜湿法。慢性肾小球肾炎病机错综复杂，但不外风、湿、瘀、虚。其中风起主导作用。内舍于肺，使肺失宣降，因为风为百病之长，其它病邪多依附于风而侵犯人体。风邪外袭，上不能宣散水液，下不能通调水道输于膀胱，风水相搏，外溢四肢肌肤，发为水肿；湿邪内困，影响脾的升清，运化，使脾失健运，内犯脏腑，清阳不升，水谷精微下陷，影响肾的封藏，精微下泄，出现蛋白尿；湿浊内阻，血液运行不畅，则瘀血内停，“血不利则病水”，血瘀水阻，痰水互结，使病情顽固。湿邪郁而化热，湿热内盛，使病情缠绵难愈，反复发作。因此风邪在慢性肾小球肾炎蛋白尿发生发展过程中起着极为重要的作用；湿邪是慢性肾小球肾炎久治不愈的主要因素之一。慢性肾小球肾炎的治疗应以祛风胜湿为先导。
(三)蛋白尿的基本证型——肺肾不足，风热伤肾证
管老临证发现，慢性肾炎蛋白尿临床多表现汗出恶风，鼻塞咽痛，面浮肢肿，腰酸乏力，舌淡苔白或薄黄，脉浮数或细数，疾病的发生发展与外邪(主要以风邪为主)内侵密切相关，故管师总结肺肾不足(气阴虚为主)，风热伤肾为慢性肾炎的中医基本证型。
(四)蛋白尿的基本治法——益气固肾，清热解毒法
慢性肾炎蛋白尿主要病机为肾虚不固，外邪伤肾，致精微外泄。扶肾祛邪是治疗的关键，肺肾不足是基础，而虚则外邪易侵，因虚致邪，邪热伤肾，则正气愈虚，形成恶性循环，打破这一循环的关键是扶正祛邪并进，管老针对慢性肾炎“肺肾不足，风热伤肾”，制定了蛋白尿的基本治法——益气固肾，清热解毒法。
参考文献
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