解锁脑动脉瘤的正确打开方式

 

 脑动脉瘤，或称为脑血管瘤，是颅内血管壁的异常囊性膨出，是一种血管性疾病。大众往往谈“瘤”色变，要知道动脉瘤并非肿瘤疾病，不会扩散，也不需要放化疗。医生往往拿汽车轮胎打比方给患者解释：轮胎常年运转，表面的橡胶逐渐磨损皲裂，产生一个“鼓泡”；一如人的脑血管，受到血流冲击，尤其是高血压情况下，导致血管壁的弹性降低，形成瘤样突起。尽管不是肿瘤，动脉瘤的危险性却丝毫不逊于肿瘤。动脉瘤患者在确诊后内心忐忑，脑子里的一颗“不定时炸弹”如同达摩克里斯之剑，无数问题瞬间涌上心头。为了平复广大患者紧张的情绪，以免血压飙升导致动脉瘤破裂，本文将回答关于脑动脉瘤你最好奇的若干问题。

 

 

 

提问1

 

什么是动脉瘤？为什么会得动脉瘤？哪些人会得动脉瘤？

 

脑动脉瘤是因颅内动脉的局限性扩张形成的动脉血管性改变，最常见于动脉的分叉处，其中以颈内动脉与后交通动脉的分叉处发生率最高。脑动脉瘤是最常见的脑血管疾病之一，我国颅内未破裂动脉瘤的患病率约1~8%，动脉瘤破裂率约为每年1~2%，而动脉瘤一旦破裂，会导致极高致死率和致残率的灾难性后果。 那么为什么会得动脉瘤呢？颅内动脉瘤的病因大致可分为先天性和后天性。其中，多数动脉瘤是先天性的，有一定遗传倾向或家族聚集性，其原因可能是基因的缺陷导致先天的异常；当然还与血管本身的病理状态有关，比如动脉硬化，血管壁炎症，“三高”和吸烟等等因素。脑动脉瘤常见于35-60岁人群，但任何年龄均可发生。基于对动脉瘤病因的分析，以下人群以下群体患动脉瘤的风险更高：

家族遗传：临床研究表明，颅内动脉瘤具有遗传倾向，部分为家族性动脉瘤，尤其是多发颅内动脉瘤患者的家属更易发生动脉瘤。如果一个家族中有血缘关系的两人或以上患有动脉瘤，其他有血缘关系的一二级家族成员患脑动脉瘤的风险明显增高。

慢性病患者：有高血压、糖尿病、高血脂的患者患脑动脉瘤疾病的风险会更大一些。

不良生活习惯：诸如抽烟、熬夜、生活不规律等的人，其中抽烟的风险已经得到确切证实，尼古丁在动脉瘤的发生与破裂中起重要作用。

提问2

动脉瘤一定要治吗？应该如何应对？

 

 

回答这个问题前，首先需要大家明白“治疗”这个概念，很多人往往认为只有打针吃药和手术干预才算得上治疗，其实不然，一些未破裂的动脉瘤也可以采取改变生活习惯和定期随访等观察性手段，也属于治疗。因此，无论是患者由于各种各样的症状或者体检时无意发现脑动脉瘤，还是动脉瘤突发破裂出血后入院确诊，”动脉瘤一定要治吗“其实也就变成了”动脉瘤究竟应该保守观察还是主动干预“，亦或“什么类型的动脉瘤可以保守治疗或者主动干预”的问题。实际上，当患者确诊动脉瘤后，神经外科医生会根据动脉瘤的特点结合患者整体因素多方面综合考量，制定治疗策略。手术干预的目的是将动脉瘤隔绝于正常的脑血液循环以外，目前主要的干预方法有两种：开颅手术和介入治疗。开颅手术即从动脉瘤外部到达病变，医生根据动脉瘤的空间特性和周围毗邻关系，选择不同塑形的动脉瘤夹，通过夹子夹闭动脉瘤在血管的开口部位，也就是动脉瘤瘤颈，将动脉瘤隔绝于正常的血管之外。夹闭手术的历史可以追溯到上个世纪40-60年代，随着显微外科技术的提高，目前开颅夹闭动脉瘤手术疗效有了飞跃性的提高。目前主要的手术方式包括：动脉瘤瘤颈夹闭术，动脉瘤加固和孤立术，血管搭桥术等。

血管内介入治疗是通过穿刺股动脉或桡动脉，将细小的导管顺着导丝置入动脉瘤附近，通过不同的技术和材料，直至动脉瘤内部完全填塞，同样也起到与正常血管隔绝的作用。随着介入材料和影像技术的日益发展，颅内动脉瘤的介入治疗方法也逐渐多样化：微小动脉瘤电凝技术，单纯弹簧圈栓塞技术，支架或球囊辅助栓塞技术，血流导向装置技术等

面对更为复杂的颅内动脉瘤，由于其血管形态、解剖位置、穿支血管的复杂多变，单纯的显微外科手术或单纯介入手术在颅内复杂血管疾病难以获得安全、微创和有效的诊治，可采用内外兼顾的复合手术。复合手术是将血管内介入技术与开颅手术结合，最大限度地发挥各自的优势，实现复杂动脉瘤的精准诊治，是微创外科向精准医疗发展的重要体现。偶然发现的未破裂动脉瘤并不少见，但需要手术干预的患者并不多，动脉瘤的自然转归有三种结局：增大和破裂、稳定或者缩小或自愈。因此，医生应该慎重地权衡未破裂动脉瘤破裂出血的风险相较于未破裂动脉瘤手术的风险。对于未破裂动脉瘤制定最优的治疗方案应综合考虑多种因素：动脉瘤的形态特征，患者的预期寿命，既往病史和家族病史，动态的影像学评估等等。具体的，以下类型的未破裂动脉瘤需要考虑手术干预：

有症状的未破裂动脉瘤应该尽早治疗；

对于直径≥5mm的无症状未破裂动脉瘤建议进行干预，若直径＜5mm，应根据动脉瘤的形态、位置、数量和患者基础情况综合判断，例如：对于伴有子囊、多发、位于前交通动脉、后交通动脉和后循环、预期寿命大于10年、伴有动脉瘤性蛛网膜下腔出血病史等等患者，推荐积极干预；

未破裂动脉瘤患者应该定期复查和随访，如若在动态随访过程中，发现动脉瘤进行性增大、形态发生改变者，建议进行干预；

由于患有未破裂动脉瘤而导致患者产生心理障碍，严重影响工作生活，可适当放宽干预指征，采取积极的治疗策略。

提问3

开颅还是介入，该如何选择？

在上一个问题中，我们对颅内动脉瘤的治疗方式进行了简单的介绍，不同的方法各有优缺点，包括复合手术在内，每一种治疗手段优势互补。选择开颅还是介入，这几乎是每一位动脉瘤患者在选择治疗时都会面临的难题。随着显微手术和血管介入技术的进步，二者的优缺点也有变化，因此临床决策中需要根据患者和动脉瘤的特点选择适宜的手术方法。对于大多数的颅内动脉瘤，两种方法都是可以选择的，既适合开颅手术，也适合介入栓塞。方法的采用主要根据动脉瘤的部位、动脉瘤的形态、病人的年龄、病人的全身情况、发病后患者的状态，医生的经验，患者自己的选择等多方面因素综合制定。简单地，我们可以通过以下两个表格，从一般优缺点和复杂临床因素粗略对比二者的区别与联系：

 

提问4

动脉瘤会复发吗？

 

  答案是肯定的，从上面的几个问题中，我们不难发现，动脉瘤具有位置随机、动态进展等特点；在临床当中颅内动脉瘤复发的原因也复杂多样，例如颅内血管条件整体差，动脉瘤自身特点，血管夹位移，弹簧圈未完全填塞以及患者院外血压控制不佳、随访不到位等等。如果出现动脉瘤复发的情况，可再次栓塞或开颅手术。这也体现了动脉瘤治疗后复查随访的必要性。

 

 

快速Q&A

问

动脉瘤术后能做核磁共振吗？

 

答

对于这个问题的担心源自于人们对动脉瘤夹、弹簧圈、颅内支架等颅内置入材料的不了解。目前常见的颅内置入材料多为弱铁磁性或非铁磁性，主要由钛合金、镍钛合金、钴铬合金、铂钨合金等构成。通常在3.0T或1.5T场强下，一般不会出现植入材料的偏移。

 

问

为什么做了介入治疗，术后复查还需要做脑血管造影（DSA）？

 

答

无论介入还是开颅治疗，术后均需要复查随访，随访的主要内容是观察治疗的有效性和安全性，是否治愈，是否复发，是否还有潜在的破裂风险。目前脑血管疾病以DSA为“金标准”，一般建议术后3个月和6个月，至少一次回院随访，尽管CTA或MRA创伤小，费用低，但仍然建议第一次复查以DSA为准，以后每年复查可行CTA或MRA。

 

问

动脉瘤这么危险，我可以提前预防吗?

 

答

虽然DSA是动脉瘤诊断的金标准，但CTA和MRA以其无创、快速、经济等优点，作为更为常规的筛查手段。由于头颅CT或MR平扫只能发现比较大的动脉瘤，假阴性率较高，因此作为筛查手段意义不大。以下情况建议进行颅内动脉瘤筛查：1.一般建议中年人每3-5年做一次头颈CTA或MRA，特别是年龄大于40岁的女性；2.对于伴有头晕头痛，颈项强直，颅神经麻痹的患者；3.脑动脉瘤出血患者的家庭成员

 

问

接受保守治疗时，应该注意什么？

 

基于各项临床试验和大数据分析表明，大多数未破裂动脉瘤患者是不需手术的。由于高血压是动脉瘤增大或破裂的独立危险因素，对于高血压病人应当控制好血压。对于有动脉粥样硬化的患者，应当防治本病，注意调整血糖血脂等，保护好血管。同时生活应注意避免出现一些动脉瘤破裂诱因：便秘、情绪波动、激烈运动等等。