专业学术-2015 WHS静脉性溃疡指南（翻译）第一部分

下肢静脉性溃疡的诊断指南

前言：下肢溃疡可能由多种原因引起。行走时静脉压升高（静脉高压）最常见。然而，溃疡的治疗取决于不同的病因，因此治疗前明确诊断非常重要。

指南 #1.1：首先排除动脉疾病，可通过体检发现足背动脉搏动和/或ABI>0.8（一旦ABI<1暗示着一定程度上的动脉狭窄，ABI<0.7是压迫性治疗的禁忌症）。高龄患者、糖尿病人、或ABI>1.2的人群，如果趾/肱指数>0.6或溃疡处经皮氧分压>40mmhg提示有足够的动脉血流灌注。（证据级别 I）

 

原理：静脉性溃疡可能合并动脉疾病。当严重的动脉疾病存在时，仅仅解决静脉高压可能无法治愈溃疡。但如果病人仅合并轻中度动脉功能不全，适当应用压迫治疗也可以治愈下肢溃疡。

 

指南 #1.2：许多标准被应用于判断下肢溃疡是否是静脉性溃疡，包括临床病史、体格检查、有创的和无创性检查。认识到如何诊断及诊断方法的局限性非常重要。仰卧位和站立位的彩超能发现异常的静脉反流和/或阻塞，有助于提供解剖学及生理学数据，以利于发现下肢溃疡的静脉病因。(证据级别II)

 

原理：虽然排除了动脉病因后，临床病史和体格检查可以很大程度上提示下肢溃疡的静脉因素，但诊断静脉性溃疡仍需足够的客观证据，实际上很难做到。当应用各种检查去查明静脉疾病时，很重要的一点是让检查者充分理解临床医师需要的信息。

 

指南 #1.3：表现为静脉性溃疡的病人，同时怀疑为镰状细胞贫血时应做镰状细胞测试和血红蛋白电泳。 (证据级别 II)

 

原理：含有纯合子、杂合子基因或特征性镰刀状细胞血红蛋白的病人也可以表现出与静脉性溃疡相似的溃疡。

 

指南 #1.4：明显静脉性溃疡创面持续开放3个月，没有愈合趋势或者治疗6周无好转趋势应该活检做组织学诊断。 (证据级别 III)

 

原理：恶性肿瘤、血管炎、胶原血管疾病和某些全身性疾病的皮肤病变都可以表现为下肢溃疡。

 

指南 #1.5：如果清创术后或其他治疗后，仍有明显的静脉溃疡或伤口仍显著疼痛且伤口面积持续增大，应该考虑其他疾病可能，比如坏疽性脓皮病、IgA单克隆蛋白血症、Wegener’s肉芽肿病、皮肤慢性肉芽肿病及分支杆菌或真菌感染。如果溃疡颜色变深、边界蓝/紫或病人有全身性疾病如克罗恩病、溃疡性结肠炎、风湿性关节炎、胶原血管疾病、白血病或免疫抑制疾病时，应高度怀疑上述疾病。(证据级别II)

 

原理：下肢溃疡在治疗后面积仍在扩大、症状仍恶化，或治疗4周后无任何改善，应高度怀疑溃疡不是静脉源性的或需重新评估治疗方案。此时，分支杆菌和/或真菌培养、以及活检组织学检查是很有帮助的。

 

 

静脉性溃疡下肢压迫治疗指南

前言：静脉性溃疡由升高的步行静脉压（静脉高压）引起。它经常导致下肢水肿。压迫疗法是主要的治疗方法。

指南#2.1:强烈推荐使用3级压力治疗静脉溃疡。高强度的压迫方法包括使用多层弹力压迫、非弹性压缩、Unna靴子、弹力袜等。虽然这些方法的效果相似，但他们在舒适性和成本方面差别显著。如果检查发现合并动脉疾病，则需调整压迫的强度。（证据级别 I）

原理: 足量的压迫治疗能改善静脉性溃疡的愈合。

指南#2.2: 间歇气压治疗（IPC）可以联合或不联合压迫疗法，也为那些不能或不愿用压迫疗法的患者提供另一种选择。（证据级别 I）

原理: 间歇气压治疗促进静脉回流，可以用于不能耐受持续压迫的患者。由于静脉高压是一个持续的状态，一定程度的压迫疗法应终身坚持。

 

静脉性溃疡感染控制指南

前言：宿主的防御平衡被打破时就产生了感染。感染在静脉溃疡的病因、愈合、手术修复和并发症等方面起着不同的作用。

指南#3.1: 通过锐性的、酶溶解的、机械的、生物的或自溶性的方法清除所有坏死的或失活的组织。（证据级别 I）

原理: 坏死组织负载了大量细菌，而失活组织削弱了机体对感染的抵抗能力，成为细菌的培养基。

指南#3.2: 溃疡清创后，如果怀疑感染，或清创和开始压迫疗法2周后溃疡的边缘仍没有上皮化，则应该行组织活检或有效的定量拭子技术以明确感染的类型和程度。 (证据级别 II)

原理: 高水平的细菌，即每克组织≥1×10⁶ CFU（菌落形成单元）或任何组织水平的β-溶血性链球菌，均会阻碍各种伤口愈合过程，包括自发愈合和外科手术缝合。应对需氧和厌氧细菌分别培养。和检验科专家的合作对获取伤口培养结果非常重要。（与对伤口表面菌群的分析相比，活检不能提供预后信息。）

指南#3.3: 清创后，若存在每克溃疡组织≥1×106 CFU（菌落形成单元）或任何组织水平的β-溶血性链球菌，应局部或全身应用抗菌素。一旦达到细菌平衡，应终止抗生素，以减少抗生素的细胞毒性效应或耐药性。（证据级别II）

原理: 含有大量致病菌的溃疡需要治疗。在某些情况下似乎局部应用抗生素就可控制菌落水平并达到溃疡愈合，但有些情况，特别是细菌形成耐药性或细菌生物膜时，可能需要系统应用抗生素。

指南#3.4: 溃疡周围的蜂窝织炎（常由链球菌或葡萄球菌感染引起的皮肤和皮下组织炎症和感染）需全身应用革兰阳性菌敏感的抗生素。（证据级别II）

原理: 水肿液（血浆）能中和皮脂的脂肪酸并抑制皮肤的杀菌性能。这使皮肤和皮下组织易感染链球菌和葡萄球菌。

指南#3.5:  拟行皮肤移植、皮肤替代品移植、有蒂或游离皮瓣移植前，应减少组织水平的细菌，最好是每克≤105 CFU、没有β-溶血性链球菌生长。（证据级别 II）

原理: “如果伤口污染，每克溃疡组织≥1×10⁵ CFU（菌落形成单元）时不能闭合伤口，因为发生伤口感染的概率约为50-100%”。