用于糖尿病足的传统医学

 

临床实践指南

 

 

 

 

 

 

 

世界卫生组织·西太区

 

2007年第一版

 

发表日期

官方声明：WHO

介绍

 

传统医学治疗糖尿病及其并发症具有悠久的历史和不可替代的优势。l956年0akley等首先用“糖尿病足”这一名词，但早在中国宋代《窦氏外科全书》中有“消渴之症发于手足指”的记载, 认识到消渴(糖尿病)可引发本病。中医历代医家对于本病有着较为深入的认识，并积累了丰富的防治经验。近半个世纪以来，糖尿病中医药临床研究取得了长足的进步，特别是在糖尿病的辨证分型以及并发症的治疗方面，逐步形成了诊疗规范或专家共识，在某些领域已经取得了循证医学证据，但在糖尿病足则刚刚起步，目前多数停留在临床观察或经验治疗上。

目前国际上已有糖尿病足国际工作组撰写的《糖尿病足国际临床指南》，其内容经过了严格的循证程序，是世界性权威性糖尿病足防冶指南。但目前尚无用于糖尿病足的传统医学临床指南，有关本病的中医学文献甚至尚未采用统一的诊断及疗效评定标准。1993年中国中医药学会内科学会消渴病专业委员会制定了消渴病（糖尿病）中医分期辨证与疗效评定标准[1[zsh1] ]。1995年10月在中国北京召开的第一届全国糖尿病足会议上，制定了糖尿病足（肢端坏疽）检查方法及诊断标准（草案）[2[zsh2] ]。在1990年中国中西医结合学会周围血管病专业委员会制定了闭塞性动脉硬化症诊断及疗效标准[3[zsh3] ]；在1995年中国国家中医药管理局颁发的《中医病证诊断疗效标准》中，内设肢体动脉硬化性闭塞症一节，实际工作中也部分地被作为糖尿病足研究中诊断及疗效标准的参考[4[zsh4] ]。此后的中国糖尿病防冶指南较为系统地论及了糖尿病足。从近几十年中医药治疗本病文献来看，数量较为丰富，均取得一定疗效，但多参考前述文件或者采用自拟诊疗标准进行，对于本病的辨证分型预防管理则更是见仁见智。

经过50多位专家历经一年半时间的酝酿、讨论和编写，代表时代水平和突出中医特色的中国第一部中医专病指南——《糖尿病中医防治指南》[5[zsh5] ]（以下简称《指南》），2007年7月28日在北京正式发布实施。在糖尿病足治疗中，该《指南》充分体现出了中医的特色，选择了专家们普遍认可、有着突出疗效的中国上海著名老中医奚九一的经验为主。这使得该《指南》较为贴近临床，方便医生使用。

本指南依据上述研究成果和相关标准制定，提供糖尿病足的以中医药为主要内容的诊断、预防和治疗的方法和建议，供社区医生、内分泌科医生、周围血管病科医生、中医科医生及其它相关科室医生参考使用。主要目的是推荐有较好临床实践基础，尤其是具有循证医学证据的糖尿病足的中医预防、监测、诊断与治疗方法，促进临床医生、护理人员规范使用中医药进行实践活动；保证医疗决策的科学化；加强对糖尿病足患者的管理；并提高患者及家属对本病防治知识的知晓率。并根据越来越多的循证医学证据，不断对其进行补充和完善，使之成为医生临床的规范，科学研究的依据，国际交流的蓝本。搜寻方法

采用计算机和手工相结合的方法检索近20年的文献。

选用中国期刊全文数据库（CNKI）、CBM-DISK、中国中医药文献数据库、中国优秀博硕士学位论文全文数据库、中国医用信息资源系统(维普)和中文生物医学期刊文献数据库（CMCC）等数据库，以“糖尿病足”、“消渴”、“脱疽”、“筋疽”为关键词，以及国内本领域知名专家的姓名为关键词进行检索。并选用MEDLINE、COCHRANE 图书馆、美国国立指南库（The National Guideline Clearinghouse， NGC）等，以“diabetes”、“diabetic foot”为关键词进行检索；同时搜索了韩国、日本的相关文献数据库，及中医古籍文献并对所查临床文献进行分析评价，作为指南制定的依据。同时借鉴美国、英国、中国及WHO公布的糖尿病专家共识、治疗指南等，并参考中医古代医籍文献。

证据级别

Ⅰa：来自于至少1篇RCT到系列病例的各种证据均表明一致的效应

Ⅰb：具有足够把握度的单个RCT

Ⅱa：队列研究（有对照的前瞻性研究）

Ⅱb：病例对照研究

Ⅲa：历史性对照的系列病例研究

Ⅲb：自身前后对照的病例系列

Ⅳ：病例报告和史料记载，使用时间超过30年

Ⅴ：专家观点，临床经验

分级建议

采用美国国家临床指南交换所建议分级划分标准。

A级：需要至少一个随机对照临床试验作为高质量和连贯性地提出具体建议的文献整体的一部分（证据来自Ⅰa和Ⅰb）；

B级：需要与主题相关的完成良好的临床研究，但没有随机对照临床试验（证据来自Ⅱa、Ⅱb和Ⅲ级）；

C级 ：需要来自专家委员会的报告或意见和（或）临床经验，但缺乏直接的高质量的临床研究（证据来自Ⅳ、Ⅴ级）。

 

背景

 

糖尿病足(diabetic foot)又称糖尿病肢端坏疽。1999年，世界卫生组织(WH0)对糖尿病足的定义是[6[zsh6] ]：糖尿病患者由于合并神经病变及各种不同程度末梢血管病变而导致下肢感染、溃疡形成和(或)深部组织的破坏。其病变基础主要是糖尿病病人的两大慢性并发症，即血管病变和神经病变，往往是周围神经病变、缺血、足部畸形和感染共同作用的结果。

糖尿病足的问题中，主要的严重后果是足溃疡和截肢。西方国家中，约有15％的糖尿病患者在一生中会发生足溃疡[7[zsh7] ]，美国每年有6．5％的DF病患者需要截肢，为非糖尿病患者的10倍以上。在中国糖尿病发病率正呈逐渐增加趋势，约12%～25%的糖尿病人在病程进展中可并发足部溃疡［8[zsh8] ］。已经证实，大约85%的糖尿病患者截肢之前都有足溃疡。在所有非外伤性下肢低位截肢中，有40%-60%是在糖尿病患者中发生的。糖尿病足高发病率与致残率已成为一个重要的公共卫生问题［9[zsh9] ］。可干预的危险因素包括：吸烟、高血脂、高血糖未得到控制；糖尿病合并症；足底压力异常；神经血管病变等。

西医治疗本病时，需根据病变程度和部位，选择合适的治疗方法。治疗过程中应处理好局部与整体的关系。内科治疗主要内容包括：①控制糖尿病，尽量使血糖、血压正常。②改善微循环及血管再疏通。③抗感染。④纠正各种相关急慢性并发症和支持疗法。外科治疗：局部处理如清创等，介入放射学治疗、血管置换、血管成形或血管旁路术外科血管重建手术（动脉搭桥术）。病情严重时考虑截肢。此外自体干细胞移植是近年来出现的一项新技术,目前越来越多地受到更多专家的重视。

糖尿病属于中国传统医学“消渴（xiāokě）”范畴，而糖尿病足则属于“脱疽（tūojū）”范畴。中国古代传统医学著作中对脱疽记载较多，最早记载本病临床症状的是 《灵枢·痈疽》篇“发于足指，名脱痈。其状赤黑，死不治；不赤黑，不死。不衰，急斩之，不则死矣。”已经认识到截肢或死亡的严重后果。至晋代皇甫谧在《针灸甲乙经》中将“脱痈”改为“脱疽”。《刘涓子·鬼遗方》有详细描述，名日“脱疽”，首创“脱疽”之名。此后医家开始认识到消渴可引发本病，隋代《渚病源候论·消渴侯》曰：“夫消渴者⋯ ⋯ 其病变，多发痈疽”。又提出：“消渴者……久不治则经络壅涩，留于肌肉，变发痈疽”。《窦氏外科全书》中有：“消渴之症发于手足指，名曰脱疽，其状赤紫者死，不赤者可治”的记载。《卫生宝鉴》云：“消渴病人足膝发恶疽至死不救”。故中医学亦可称本病“消渴足”[10[zsh10] ]。 此外，“筋疽”[11[zsh11] -12[zsh12] ]这一概念正被越来越多的专家接受。

中医学认为本病起于消渴。消渴日久而成阴阳两虚，气血不足之势。气血亏虚，血行不畅，易致血瘀；饮食不节，痰湿内生，或有阳虚寒凝，亦致络脉瘀阻，不通则痛。或阳气不达，四肢失养，不荣则痛。若阴精不足，虚火内生，热灼营阴，血败肉腐则溃烂；若外伤感受邪毒，或脏腑热毒内结，发于肢末，或脉络瘀血化热，火毒炽盛，湿热蕴积，导致热盛肉腐、筋烂、骨脱，则成“脱疽”之证。近年中医对糖尿病足病因病机的研究比较多，各医家看法各有见树,但可归之为本虚标实。总之，不外气血阴阳亏虚，热毒、寒湿、痰阻、血瘀相兼为患，故临证辨治要分清标本，强调整体辨证与局部辨证相结合，注意扶正与祛邪并重，分辨坏疽的不同时期分别应用，还可配合外用药物，促其愈合。

中医学对于本病的治疗积累了丰富的临床经验。近几十年来，对于本病的病因、发病机制、证候规范化、有效方药及预防与护理等方面均有深入研究，提出了许多新理论新方法指导临床实践，并取得了一些成果。如1984年奚九一教授提出除公认的缺血、感染和神经病变这三大因素外，足部肌腱变性、坏死亦是糖尿病足重要的发病因素，可导致坏疽，并首次提出了“糖尿病足肌腱变性坏死症（筋疽）”这一新病症理论，根据这一新理论确立的“清法”治疗原则；根据糖尿病足的整个病理类型，提出了新的分类方法：1.糖尿病足皮肤病变；2.糖尿病足周围血管病变；3.糖尿病足肌腱变性坏死（奚氏筋疽）；4.糖尿病足神经病变；5.糖尿病足骨骼病变。临床治疗上应根据不同的病理类型采取相应的治疗。在对坏疽的处理上，尤其要分清是血管病变，还是因肌腱、筋膜等变性坏死所致，治疗原则和方法完全不同。对糖尿病足的治疗取得了显著疗效[11]。目前有大量研究表明[13-20[zsh13] ]，许多中药或复方可能抑制糖尿病足的发生发展，明显改善糖尿病足患者下肢供血情况，改善患者自觉以及糖尿病足局部症状，截肢率、病死率远低于西方国家文献报道的水平。在应用西药的同时根据患者病情辩证应用中药可以取得更好的疗效。一些实验研究也支持中药单方以及复方提取物的有效性[21-13[zsh14] ]。

中医学的基本特点是整体观念和辨证论治。虽然糖尿病足为全身疾病的局部表现,但局部病变一旦形成,便会直接影响到全身情况。中医学诊疗本病既着眼于患肢的局部病变，又兼顾患者的全身情况，讲究全身辨证与局部辨证相结合。根据四诊收集的病情资料，判断其证型归属，据证立法、依法选方，扶正不忘驱邪，泻实兼顾补虚。同时根据患者的个体差异、病情实际灵活调整药物及剂量，以使药证相符。外用药物的使用是中医另一特色，传统的中药清洗、敷贴、膏药、油膏、掺药、箍围，以及手术切开、药线引流、挂线等治疗方法，收到较好的临床疗效。此外，中医最讲究不治已病治未病,防患于未然。在预防上也注重整体与局部相结合的原则。

在长期的临床实践中，中医学既形成了细腻的内治法，也有独具特色的中医外治法[24-26[zsh15] ]。从局部来说,对于足部的保护简便、经济，特别是浸洗剂、湿敷剂、油纱外敷、散剂及膏剂等多剂型的应用等，更加体现了中医的特色，能一定程度延缓本病的发生、发展。临床经验表明，应用中医外治方药可以解决糖尿病足局部红肿、溃疡、化脓、腐烂等诸多问题，减少截肢率，帮助患肢形体、功能恢复，提高患者生活质量。

由于寿命延长、肥胖、少动的生活习惯以及饮食模式改变，全球糖尿病患者将迅速增加，足并发症已成为及其麻烦的事件。虽然中医药对于本病的防治效果得到了一定范围的承认，但目前尚无用于糖尿病足的传统医学临床实践指南，影响了中医药的规范应用，妨碍了中医药有效治疗方法的普遍认可以及临床科研工作的开展。因此，须采用临床流行病学的研究方法，总结近二十年来国际中医药防治糖尿病足的临床、科研成果，使诊疗过程完整、规范、统一化，使管理方案具有可重复性，统计资料及临床疗效具有可比性。在此基础上形成具有循证医学证据的中医药防治糖尿病足的临床实践指南，对于提高中医药的临床疗效，改善患者的生活质量，降低本病的致残率，节约医疗资源，加速中医药走向世界都具有重要意义。

预防和早期监测

 

早在两千多年前，中医就有“上工治未病”的说法，目的在于“形与神俱，尽终其天年”。中医养生学反映出鲜明的预防医学特色，并形成许多卓有成效的预防保健原则和方法。如谨和五味，克服饮食偏嗜；移情易性，动形怡神；药物预防等丰富内容。在《黄帝内经·素问》、《金匮要略》、《渚病源候论》、《本草纲目》、《遵生八笺》等经典医籍均有记载。

中医学“治未病”思想在糖尿病足的预防体现在“未病先防”和“既病防变”两个方面。具体而言，就是对既往有糖尿病史而尚未发生糖尿病足的患者采用药物干预、饮食控制、调畅情志、身体锻炼等方法，预防糖尿病足的发生。对于已经罹患本病的患者早期治疗，最大程度地阻断病情的进展，防止变证的发生。

糖尿病足发生发展中，外感与外伤是极其重要的因素之一。中医学早有慎避外邪的思想，主要体现在：其一，“虚邪贼风，避之有时”(《素问上古天真论》)；其二，要注意“避其毒气”，以防其致病和“染易”；其三，实施药物预防。糖尿病足一般可分以下3种证型采用药物干预进行预防调理。

1.气血两虚证

临床表现：患肢无力，隐隐作痛，皮色干萎。少气懒言，倦怠乏力，面色无华，头晕目眩。舌质淡红，脉细弱无力。

推荐方药：八珍汤（《正体类要》）加减。人参、白术、茯苓、甘草、当归、白芍、川芎、熟地、生姜、大枣等。

2.阴虚燥热证

临床表现：患肢麻木无力，皮肤干燥。口干多饮，唇燥咽干，多食易饥，形体消瘦，尿频量多，心烦失眠，急躁易怒。舌红苔黄，脉数。

推荐方药：沙参麦冬汤（《温病条辨》）合六味地黄丸（《小儿药证直诀》）加减。沙参， 麦冬，玉竹，桑叶，甘草，天花粉，生扁豆；熟地黄，山茱萸，山药，茯苓，丹皮，泽泻等。

3.阴阳两虚证

临床表现：患肢发凉，沉而无力，皮肤苍白。寒畏冷，手足心热，面色黧黑，耳轮焦干，腰膝酸软，阳萎遗精。舌淡苔白，脉沉细无力。

推荐方药：右归丸加减（《景岳全书》）加减。地黄、山药、山茱萸、枸杞子、杜仲、菟丝子、附子、肉桂、当归、鹿角胶等。

教育

发现并识别高危足： （1）干性坏疽前期：常有肢端动脉供血不足，患者怕冷，皮肤温度下降，肢端皮肤干枯，麻木刺疼或感觉丧失。间歇跛行或休息疼，多呈持续性。（1）湿性坏疽前期：常见肢端供血正常或不足，局部浮肿，皮肤颜色紫绀，麻木感觉迟钝或丧失，部分患者有疼痛足背动脉搏动正常或减弱常不能引起患者的注意。随访患者的足并进行皮肤、指甲和防治溃疡等方面的保健知识的教育。在严格控制血糖和纠正不良代谢状态的基础上，注意足部卫生和避免足部外伤可以有效的防止糖尿病足的发生和发展。

其他疗法包括合理饮食、锻炼身体、规律作息、移情易志等。患者应戒烟、限制饮酒。避免过食肥甘厚味，如肥肉、动物内脏、猪油、蛋黄、奶油等含动物脂肪和胆固醇较高的食物。提倡清淡饮食，多食瘦肉、鱼肉、鸡肉、蛋白质、豆制品等可预防糖尿病周围血管病变的发生或延缓其发展。适当的体育锻炼如太极拳和慢跑可以降低血糖、血脂，改善脂代谢，并可在一定程度上降低血压，起到预防糖尿病周围血管病变的作用。养成规律的生活习惯、避免过度劳累、保证充足的睡眠、保持乐观的情绪等对本病的预防都有积极意义。

 

临床特征

 

1.糖尿病足的临床表现

1.1患者皮肤瘙痒，干燥无汗，肢端发凉、浮肿或干枯，毳毛脱落，趺阳脉减弱或者消失。随着病情发展可出现间歇跛行、休息痛直至干性坏疽。

1.2肢端刺痛、灼痛，夜间或遇热加重，患肢麻木、，温度觉、震动觉和精细触觉呈袜套型减弱甚至消失。

1.3皮肤色白或紫红，肢端皮肤易干裂，趾甲增厚，甲嵴形成，小腿及足肌肉萎缩，肌张力差，关节韧带易损伤。
    1.4在外伤或长时间受压后常易发生感染，局部红肿热痛，溃破流脓，脓液臭秽，伴有功能障碍。此为湿性坏疽。

1.5常见跖骨头下陷、跖趾关节弯曲形成弓形足、槌状趾、鸡爪趾、夏科氏关节（Charcot），可有胼胝和溃疡形成。

1.6肢端动脉搏动减弱或消失，血管狭窄处可听到血流杂音。下肢体位（Buerger）试验阳性,操作方法：将下肢抬高30～60秒，足蹠部位明显苍白，随即将下肢下垂则呈紫红色，静脉充盈时间在15秒以上为阳性。深浅反射迟钝消失。

1.1皮肤病变：糖尿病足皮肤病变复杂多样，主要表现有：

皮肤水疱，破溃形成糜烂，或慢性浅溃疡。常经久不愈，深入皮下组织，引起组织坏死；或趾丫糜烂、潮红、渗出、皮肤轻度肿胀；或因甲癣等症诱发甲沟炎而红肿化脓；或在掌缘跟部等处，皮肤皲裂粗燥、鳞屑；或足掌等处出现跖疣性溃疡，显示多发杨梅刺样疣心、角性赘疣；或形成胼胝，并在其下形成水疱或溃疡。患足动脉搏动可有/或无，肢体抬高苍白试验阴性。患足疼痛较轻或无。

周围血管病变患者，皮肤干燥无汗，肢端发凉、干枯，毳毛脱落，趺阳脉减弱或者消失，肢体抬高苍白试验阳性。可出现间歇跛行、休息痛直至干性坏疽。

1.2.肌腱筋膜变性坏死病变（奚氏筋疽）

患足高度肿胀，张力较高；局部色红、灼热，逐渐皮下积液，波动感增强，切开或破溃后，肌腱变性，呈灰白色，弹性柔韧性减退，水肿增粗，或肌腱呈帚状松散坏死，腐烂液化后形似败絮，形成窦道。大量稀薄棕褐色、秽臭液体溢出，创面及周围组织红肿，呈湿性坏死，。病情发展急骤，可迅速蔓延全足及小腿。

患足大多足背A及胫后A搏动存在，如有肢端动脉狭窄或闭塞，也已形成良好地代偿，皮温较健侧高，且无明显静息痛，下肢抬高苍白试验阴性。

临床多伴有高血糖、高血沉、高白细胞；及低蛋白血症、低红细胞、低血红蛋白症。

1.3.血管狭窄、闭塞缺血性病变

患足皮肤干燥无汗，肢端发凉、干枯、苍白或紫绀，毳毛脱落，趾端瘀黑,或呈干性坏死，伴间歇性跛行、静息痛剧烈。颈动脉、腹主动脉及股动脉可听到吹风样杂音，足背及胫后动脉搏动消失，抬高苍白试验：强阳性／5秒～10秒。

1.4.末梢神经变性病变

 患足麻木或刺痛、发凉，对称性双足感觉障碍，或肢体疼痛，患足掌踏地有踩棉絮感。或有“肢冷”，入夏仍欲衣被，足背动脉及胫后动脉搏动存在。抬高苍白试验阴性；或患肢有烧灼性疼痛，或伴放射痛，肢体触觉敏感。足背动脉、胫后动脉搏动存在，甚至较为亢进有力。

1.5.足部骨病变

表现为高年趾骨吸收，足部萎缩，关节畸形，肢端怕冷。或表现为由糖尿病足坏疽感染引起趾骨骨髓炎。25[电脑驿站16] 

2.理化检查

2.1实验室检查

2.1.1  空腹血糖、餐后2小时血糖和糖化血红蛋白水平异常。

2.1.2  血常规检查判断感染情况。

2.1.3  下肢溃疡、坏疽处分泌物进行细菌培养、真菌培养及药敏试验，选用合适的抗生素。

3.周围血管检查

3.1踝-肱动脉血压比值(ABI)检测

踝-肱动脉血压比值(ABI)检测是非常有价值的反映下肢血压与血管状态的指标，正常值为1.0～1.4，<0.9为轻度缺血，0.5～0.7为中度缺血，<0.5为重度缺血，重度缺血的患者容易发生坏疽 正常情况下，踝动脉收缩压稍高于或相等于肱动脉，如果踝动脉收缩压过高(如高于200 mmHg)或ABI大于1.5，则应高度怀疑患者有下肢动脉钙化，此时应该测定足趾的血压。

3.2跨皮氧分压(Transcutaneous oxygen tension，TcPO₂)

跨皮氧分压既能反映微循环状态，也能反映周围动脉的供血。测定方法为采用热敏感探头置于足背皮肤。正常人足背皮肤氧张力为>5.33kPa(40mmHg)。TcPO₂< 4.0kPa(30mmHg)提示周围血液供应不足，足部易发生溃疡，或已有的溃疡难以愈合。TcPO₂<2.67 kPa(20mmHg)，足溃疡没有愈合的可能，需要进行血管外科手术以改善周围血供。如吸入100％氧气后，TcPO₂提高1.33kPa(10mmHg)，则说明溃疡预后良好。

3.3血管造影 血管造影可以用于了解下肢血管闭塞程度、部位，多用于截肢平面术前定位或血管重建手术及介入放射学治疗术前检查。

3.4超声多普勒检查：检测下肢股动脉、腘动脉、足背动脉及趾间动脉的内径、血流量、加速度/减速度比值，判断缺血情况。

4.神经系统检查

4.1semmes-weinstein尼龙单丝检查

用5.07/10克Semmes Weinstein尼龙单丝测定感觉是一种简单而又便宜的方法。较为简便的方法是用尼龙丝一头接触于患者的大足趾、足跟和前足趾此时能感到足底尼龙丝，用手按尼龙丝另一头轻轻施压，正好使尼龙丝弯曲， 患者足底或足趾此时能感到足底尼龙丝，则为正常，否则为不正常。不正常者往往是糖尿病足溃疡的高危人群，并有周围神经病变。

4.2音叉检查：应用128HZ的音叉置于病人的双足拇趾上，如果病人对音叉引起的振动感觉减弱或消失，提示神经发生病变。

4.3神经电生理检测：采用肌电图或者诱发电位测定仪检测患者双侧胫后神经、腓神经的感觉及运动神经的波幅、潜伏时间可见患者感觉神经和运动神经传导速度减慢。

5.皮肤温度觉检查

5.1定性测定：将音叉或一根细不锈钢小棍置于温水中，取出后让患者不同部位的皮肤感觉，同时与测试者感觉作比较。

5.2定量测定。利用皮肤温度测定仪可精确测定皮肤温度觉。

6.压力测定

采用足部压力测定系统可以测定足底不同部位所受压力情况，发现足压力异常，通过矫正可以尽量减少局部受压点压力，避免发生压力性溃疡。

7.骨关节检查

7.1 X线检查：可发现骨质疏松，脱钙、骨髓炎、骨质破坏、骨关节病变，还可发现动脉硬化、气性坏疽感染后肢端软组织变化。

7.2 CT可显示骨髓腔、软组织的异常改变，可提示骨感染和骨膜或皮质骨侵蚀。

7.3 MRI对骨髓炎的诊断敏感性与特异性均高，且对软组织的分辨较CT更好。

 

诊断标准

 

1.现代医学诊断

1.1确诊糖尿病的患者，[27[zsh17] ]

1.2具有下肢远端神经异常、不同程度的缺血、足部感染、溃疡和（或）深层组织破坏的临床表现。

1.3下肢体位（Buerger）试验阳性、踝-肱动脉血压比值(ABI)检测、跨皮氧分压、血管造影及超声多普勒检查表明足部缺血。

1.4 semmes-weinstein尼龙单丝检查、音叉检查、神经电生理检测、皮肤温度觉检查证明周围神经病变。

1.5 血常规、X线、CT、MRI检查见骨质异常，软组织病变及感染征象。

2.糖尿病足的临床分级

2.1 Wagner分级法[28[zsh18] ] 

0级：指的是有发生溃疡高度危险因素的足，这些高危因素包括：周围神经病变、植物神经病变、周围血管病变,以往有足溃疡史，足畸形如鹰爪足、Charcot足，并有胼胝、失明或视力严重减退、肾脏病变特别是慢性肾功能衰竭，老年人，尤其是独立生活、不能观察自己足或糖尿病知识缺乏者，用特殊的尼龙丝检查触觉时感觉缺失。对于这些目前无足溃疡的患者，应定期随访、加强足保护的教育、必要时请足病医生给予具体指导，经防止足溃疡的发生。

1级：足皮肤表面溃疡，临床上无感染。突出表现为神经性溃疡。这种溃疡好发生于足突出部位即压力承受点，如足跟部、足或趾底部，溃疡被胼胝包围。

2级：较深的、穿透性溃疡，常合并软组织感染，但无骨髓炎或深部脓肿，溃疡部位可存在一些特殊的细菌，如厌氧菌、产气菌。

3级：深部溃疡，常影响到骨组织，并有深部脓肿或骨髓炎。

4级：特征为缺血性溃疡，局部的或足特殊部位的坏疽。通常合并神经病变。没有严重疼痛的坏疽即提示有神经病变。坏死组织的表面可有感染。

5级：坏疽影响到整个足。大动脉阻塞起了主要的病因学作用。

2.2 Foster分级法

l级～正常的足

2级～高危的足

3级～溃疡的足

4级～合并感染的足

5级～坏死的足

3～5级还可以进一步被分为神经性和缺血性。

1～2级主要是预防，

3～5级需要积极治疗。

2.3临床上按患足肿胀或溃疡涉及的关节层面分为5级

1级：病变局限于足趾，未及足趾跖关节面。

2级：病变达到足趾跖关节层面。

3级：病变达到足前半跖。

4级：病变达到足跖近踝关节层面。

5级：病变超过踝关节达到胫腓段及以上者。

2.4 糖尿病足溃疡性质分类

糖尿病足溃疡可按照病变性质分为神经性溃疡、缺血性溃疡和混合性溃疡。神经性溃疡，神经病变在病因上起主要作用，血液循环良好。这种足通常是温暖的、麻木的、干燥的，痛觉不明显，足部动脉搏动良好。单纯缺血所致的足溃疡，无神经病变，则很少见。神经-缺血混合性溃疡同时有周围神经病变和周围血管病变，足背动脉波动消失。这类患者的足是凉的，可伴有休息时疼痛，足边缘部有溃疡和坏疽。

足溃疡发生的部位多见于前足底，常为反复遭到机械压力所致，由于周围神经病变引起的保护性感觉消失，患者不能感觉这种异常的压力变化，不能采取一些保护措施，发生溃疡后并发感染，溃疡不易愈合，最后发生坏疽。

2.5 坏疽性质分类

根据肢端坏疽的性质及临床表现可分为湿性坏疽、干性坏疽和混合性坏疽三种临床类型

 湿性坏疽：糖尿病湿性坏疽较多，多发生于较年轻的糖尿病人，是由于肢端的动、静脉血流同时受阻、循环与微循环障碍，常伴有周围神经病变、皮肤损伤、感染化脓。病灶轻重不一，浅表溃疡或严重坏疽。局部常有红、肿、热、痛，功能障碍，严重时多伴有全身不适或毒血症、菌血症等临床表现。

干性坏疽：糖尿病患者干性坏疽较少见，多见于老年糖尿病人，多发生在肢端动脉及小动脉粥样硬化，血管腔狭窄或动脉血栓形成，致使血管腔阻塞，血流逐渐或骤然中断。但静脉血流仍然畅通，造成局部组织液减少，导致血流中断的远端肢体发生不同程度的干性坏疽，其坏疽的程度与血管阻塞的部位和程度相关。

混合性坏疽：糖尿病患者混合性坏疽较干性坏疽稍多，常见于2型糖尿病患者，多见于肢端的某一部位动脉或静脉阻塞，血流不畅合并感染。混合性坏疽是湿性坏疽和干性坏疽的病灶同时发生在同一肢端的不同部位。一般病情较重、坏疽面积较大，常波及大部或全部手足。感染重时可有全身不适、体温及白细胞增高、毒血症或败血症发生。肢端干性坏疽时，常并发其他部位血管栓塞，如脑血栓、冠心病等。

2.6奚九一临床分类

2.6.1皮肤变性皮损型

表现为水疱、湿糜或浅溃、皲裂、鳞痂、跖疣或胼胝性溃疡、灰趾甲（甲癣）。

 2.6.2.奚氏肌腱筋膜变性坏死型（筋疽）

（1）急性发作期：

患足呈实性巨趾、巨跖性肿胀，张力较高，无波动感；局部色红、灼热，逐渐皮下积液，波动感增强；切开或破溃后，有不同程度的肌腱变性、水肿、坏死，病变肌腱呈帚状松散，腐烂液化后形似败絮，形成窦道；大量稀薄棕褐色、秽臭液体溢出，创面及周围组织红肿。病情发展急骤，有明显炎症反应，可迅速蔓延全足及小腿。

高年有心、脑、肾等并发症者，可危及生命。

（2）好转恢复期：

经中西药治疗后，局部坏死肌腱清除，肿胀消退，肉芽生长，色泽红润，创面、窦道逐渐愈合。

2.6.3.血管闭塞缺血性坏死型

（1）趾端浅瘀症——皮肤毛细血管痉挛

两足趾对称性或多个趾面，散见细小花絮状紫纹或浅瘀色，指压可退色，但回流缓慢，渐呈茧壳状分离脱落。如无继发感染，一般不致形成溃疡。胫后及足背动脉搏动减弱或正常，抬高苍白试验阴性或弱阳性。

（2）肢体血管闭塞坏死症——大、中血管硬化狭窄、闭塞

肢端缺血征明显，如趾跖苍白、紫绀，趾端瘀黑,呈干性坏死；伴间歇性跛行、静息痛剧烈。大动脉血管可听到吹风样杂音，足背及胫后动脉搏动消失，抬高苍白试验强阳性／5秒～10秒。

2.6.4.末梢神经变性麻痹型

4.1寒痹症

足趾、跖踝麻木或刺痛、发凉对称性双足感觉障碍。或有单个肢体疼痛感觉明显者。患足掌踏地均有踩棉絮感。少数有“肢冷”，入夏尚穿棉袄。足背动脉及胫后动脉搏动存在。抬高苍白试验阴性。

4.2热痹症——灼热性肢痛症

患肢有烧灼性疼痛，或伴放射痛，夜甚，肢体触觉敏感。肢端无明显缺血性体征，足背动脉胫后动脉搏动较为亢进有力。

5.趾跖骨变性萎缩型

1、趾骨萎缩症——骨萎

趾骨吸收，萎缩畸形，肢端怕冷。足背动脉、胫后动脉搏动存在。

2、趾骨骨髓炎症——骨痹

多由糖尿病足坏疽感染引起趾骨骨髓炎。

上述五大类型常分12个症，，可单独或同时并见或相继发生，但多以某一种病理改变为主。25[电脑驿站19] 

3. 传统医学诊断

脱疽：在消渴病的基础上，出现趾间怕冷、苍白、麻木，间歇性跛行，继则疼痛剧烈，或足趾紫红肿胀、溃烂坏死，或足趾发黑、干瘪，甚至脱落者，可诊断为本病。

筋疽：在消渴病的基础上，出现患足高度肿胀，色红、灼热，穿通性溃疡，肌腱变性、坏死，形似败絮，形成窦道、脓液秽臭溢出，周围组织红肿，呈湿性坏死。病情发展急骤，可迅速蔓延全足及小腿。可诊断为本病。

痹症： 患足麻木或刺痛、发凉，对称性双足感觉障碍，患足踩棉絮感，肢冷，或患肢有烧灼性疼痛，或伴放射痛，肢体触觉敏感。

骨痹：趾骨吸收，足部萎缩，关节畸形，或足部骨髓炎。

4.证候诊断

脱疽的传统医学证候诊断是在传统医学理论指导下，通过对患者整体和患肢局部的病情资料进行收集、分析，进行八纲辩证、气血津液辩证及脏腑辩证，全身辨证与局部辨证相结合后作出的。本病主要有七种基本证候：气虚证、血虚证、阴虚证、阳虚证、寒湿证、湿热证、瘀血证、痰浊证、热毒证，由于患者体质的不同，病情的发展，上述基本征候可有不同的组合形式，且随着药物的干预作用的显现，其证候是动态变化的。

4.1血虚寒凝证（肝脾肾）：患肢冷痛，肿胀麻木，久行痛剧，稍歇痛减，肤色不变或苍白，畏寒喜暖，面色暗淡无华，口淡不渴。舌淡，苔白脉沉细涩，趺阳脉弱。

4.2气虚血瘀证（肺肝脾）：下肢无力，酸胀麻木，感觉迟钝或消失，痛如针刺刀扎，间歇性跛行、静息痛，夜间加重。局部皮色紫黯或有瘀斑。少气乏力、语声低微、神疲倦怠。舌淡紫或瘀斑，脉细涩或弦紧。

4.3湿热瘀阻证（肺脾肾）：患肢局部红肿热痛，疼痛剧烈，溃破腐烂，脓液恶臭，身热口干，喜冷饮，纳差倦怠，便秘溲赤，舌质黯红或红绛，苔黄腻，脉滑数或涩。

4.4热毒伤阴证（肺肾）：患肢局部红肿热痛，溃处少脓，皮肤干燥，肤色暗淡，肌肉萎缩，口干渴饮，烦躁不宁，尿少便干。舌干红绛，苔黄少津，脉弦细数，趺阳脉弱或不可触及。

4.5阴虚血瘀证（肺肝肾）：患肢破溃处久不收口，肉色暗红，干枯无脓或少脓，口燥咽干，两目干涩，腰膝酸软，眩晕耳鸣，五心烦热，潮热颧红，盗汗消瘦，肌肤甲错，舌红少苔或有瘀斑，脉细涩。

4.6阳虚痰凝证（肺脾肾）：患肢破溃处久不收口，肉色苍白，脓液清稀，畏寒肢冷，神疲倦怠，面色白光白，胸闷泛恶，久泻久痢，腰酸膝软，肢肿尿少，舌淡，苔白滑，脉沉迟无力。

 

 

管理

 

1.内治法

血虚寒凝证（肝脾肾）

临床表现：患肢冷痛，肿胀麻木，久行痛剧，稍歇痛减，肤色不变或苍白，畏寒喜暖，面色暗淡无华，口淡不渴。舌淡，苔白脉沉细涩，趺阳脉弱。

证候病机：寒凝筋脉，不通则痛故患肢冷痛，阳虚失于温煦，故畏寒喜暖，阳虚不能蒸化水液而见口淡不渴、患肢肿胀、皮色不变或苍白，阳虚不能鼓动血行，肢体失养，故患肢麻木，血虚不能上荣故面色暗淡无华。

血虚不能濡养肢体，故故患肢麻木，舌淡，苔白滑，脉沉细，趺阳脉弱是寒湿阻络的征象。

治疗法则：温阳散寒，补血通滞

推荐方药：当归四逆汤（《伤寒论》）加减。当归、桂枝、芍药、细辛、甘草、通草、大枣等。阴血亏虚明显者加加熟地、何首乌、鸡血藤；下肢微肿者加牛膝、泽兰；兼有血瘀之象者加桃仁、红花；冷痛明显者加附子、肉桂；气短乏力者加黄芪、党参；。

气虚血瘀证（肺肝脾）

临床表现：下肢无力，酸胀麻木，感觉迟钝或消失，痛如针刺刀扎，间歇性跛行、静息痛，夜间加重。局部皮色紫黯或有瘀斑。少气乏力、语声低微、神疲倦怠。舌淡紫或瘀斑，脉细涩或弦紧。

证候病机：消渴日久，伤津耗气，气虚行血无力，血行瘀滞，脉络不通，不通则痛，故肢体疼痛。局部皮色紫黯，舌淡紫或瘀斑，脉细涩或弦紧为血瘀之象。

治疗法则：益气活血

推荐方药：补阳还五汤（《医林改错》）加减。黄芪、当归尾、川芎、桃仁、赤芍、地龙、红花等。气虚者重用黄芪、加党参；血瘀明显者重用当归尾、赤芍、川芎、桃仁、红花，加水蛭；血虚者加丹参；肢体麻木疼痛明显者加延胡索、乌梢蛇、蜈蚣、牛膝。

湿热瘀阻证（肺脾肾）

临床表现：患肢局部红肿热痛，疼痛剧烈，溃破腐烂，脓液恶臭，身热口干，喜冷饮，纳差倦怠，便秘溲赤，舌质黯红或红绛，苔黄腻，脉滑数或涩。

证候病机：邪热内盛，肉腐成脓，故肢端坏疽、肿胀，溃破流脓，脓液恶臭，热盛伤阴故身热、烦渴喜冷饮，壮火食气故神疲。舌质黯红或红绛，苔黄腻，脉滑数或涩。是湿热兼有瘀血的征象。

治疗法则：清热解毒，活血止痛

推荐方药：四妙勇安汤（《验方新编》）合黄连解毒汤(《外台秘要》)加减。玄参、金银花、当归、甘草等；黄连、黄芩、黄柏、山栀子。湿热之象明显，舌红苔黄腻，脉数者，重用黄芩、黄连、黄柏，酌加连翘、蒲公英、紫花地丁；血瘀明显，舌紫暗或有瘀斑，脉弦涩者，酌加川芎、丹参、鸡血藤、桃仁；气虚无力托毒外出者，加生黄芪；阴虚者加生地、石斛；舌苔黄腻者加藿香、佩兰。

热毒伤阴证（肺肾）

临床表现：患肢局部红肿热痛，溃处少脓，皮肤干燥，肤色暗淡，肌肉萎缩，口干渴饮，烦躁不宁，尿少便干。舌干红绛，苔黄少津，脉弦细数，趺阳脉弱或不可触及。

证候病机：毒热亢盛，故局部红肿热痛。热盛伤阴故破溃处干枯无脓或少脓，皮肤干燥，口干渴饮，尿少便干。热扰心神故烦躁不宁。肢体失养故肌肉萎缩。阴伤血少，血行滞涩，肌肤不荣故肤色暗淡。舌干红绛，苔黄少津，脉弦细数，趺阳脉弱或不可触及是热毒伤阴的征象。

治疗法则：清热解毒，养阴活血

推荐方药：顾步汤（《外科真诠》）加减。黄芪、人参、石斛、当归、银花、牛膝、菊花、甘草、公英、紫花地丁等。阴虚较甚，口干舌燥者重用天花粉，加麦冬、玉竹；便干难解者加玄参、生地黄；瘀血较重者加鸡血藤、丹参；疼痛剧烈者加延胡索、全蝎。

阴虚血瘀证（肺肝肾）

临床表现：患肢破溃处久不收口，肉色暗红，干枯无脓或少脓，口燥咽干，两目干涩，腰膝酸软，眩晕耳鸣，五心烦热，潮热颧红，盗汗消瘦，肌肤甲错，舌红少苔或有瘀斑，脉细涩。

证候病机：阴亏血瘀，肢体失于濡养，故破溃处久不收口，肉色暗红，干枯无脓或少脓，肌肤甲错。肾阴亏虚故腰膝酸软，眩晕耳鸣，肝肾阴虚故口燥咽干，两目干涩。虚火内生故五心烦热，潮热颧红，盗汗消瘦。舌红少苔或有瘀斑，脉细涩是阴虚血瘀的征象。

治疗法则：滋阴活血

推荐方药：六味地黄丸（《小儿药证直诀》）合血府逐瘀汤（《医林改错》）加减。熟地黄、山茱萸、山药、茯苓、丹皮、泽泻；当归、生地黄、桃仁、红花、枳壳、赤芍、柴胡、甘草、桔梗、川芎、牛膝等。面色萎黄者重用熟地黄、白芍加黄芪、党参；口干咽燥较甚者加沙参、麦冬、玉竹、石斛；胁肋隐痛者重用当归，加白芍；双目干涩者加枸杞子、菊花。

阳虚痰凝证（肺脾肾）

临床表现：患肢破溃处久不收口，肉色苍白，脓液清稀，畏寒肢冷，神疲倦怠，面色白光白，胸闷泛恶，久泻久痢，腰酸膝软，肢肿尿少，舌淡，苔白滑，脉沉迟无力。

证候病机：阳虚不能化气行水，痰浊停聚故患肢破溃处久不收口，肉色苍白，脓液清稀。阳虚失于温养，故畏寒肢冷，神疲倦怠，面色白光白。脾肾阳虚故久泻久痢，腰酸膝软，肢肿尿少。痰浊内生故胸闷泛恶，舌淡，苔白滑，脉沉迟无力是阳虚痰凝的征象。

治疗法则：温阳化痰

推荐方药：肾气丸（《金匮要略》）合阳和汤（《外科全生集》）加减。桂枝、附子、熟地、山芋肉、山药、茯苓、丹皮、泽泻；熟地黄、麻黄、鹿角胶、白芥子、肉桂、生甘草、炮姜炭等。面色无华脾阳虚重，气虚血少者加用归芪建中汤(《疡科方筌》)[29-31[zsh20] ]白芍，桂枝，炙甘草，生姜，大枣，饴糖等。阳气虚重者重用附子、桂枝，加补骨脂、狗脊；痰湿内盛者加白术、苍术、白蔻仁、石菖蒲；兼见见脘腹拘挛疼痛，喜温喜按，

2.外治法

2.1 清创术

原则：应首先明确诊断和疾病归属的类型，关键在于辨明有无血管闭塞缺血改变，如坏疽属筋疽型，无明显缺血改变，清创宜早不宜迟，应尽快急诊行祛腐清筋手术。如果坏疽属脱疽型，既以血管病变为主，清创则宜迟不宜早，应首先使其疼痛缓解，坏死处逐渐分界，侧枝循环建立后，才可行手术治疗。

对于生命体征稳定，全身状况良好；湿性坏疽(筋疽)或以湿性坏疽为主，而且坏死达筋膜肌肉以下，局部肿胀明显、感染严重、血糖难以控制者采用一次性清创，或蚕食清创。生命体征不稳定，全身状况不良，预知一次性清创难以承受清创，可待干性坏疽(脱疽)分界清楚者或混合型坏疽，感染、血糖控制良好者，采用手术治疗蚕食清创。

2.2 洗剂

（1) 寒湿阻络，患肢冷痛，肿胀，肤色苍白，趺阳脉弱者，以温阳散寒、活血去湿中药外洗。方药：肉桂、细辛、炮附子、干姜、苍术、土茯苓、威灵仙。

（2）热毒炽盛，局部红、肿、热、痛，溃破流脓，脓液粘稠恶臭者以清热化湿、活血解毒中药外洗。方药：大黄，黄连，黄柏，苦参、明矾、蚤休、丹皮、蒲公英、紫花地丁。

（3）气血两虚兼有瘀血征象，局部脓液渗出较少，质清稀，淋漓不尽，臭味较轻．下肢麻木刺痛，皮肤苍白者以益气养血、活血通经中药外洗。方药：生黄芪、当归、生地、赤芍、白芍、桃仁、红花、地龙、牛膝、鸡血藤、路路通。

每天熏洗l～2次，每次20～30 min，疗程2个月，熏洗时应注意药液温度以免烫伤，熏洗后常规换药．

2.3外用药：

未溃期可选用冲和膏、红灵丹油膏外敷或红灵酒少许擦患肢足背、小腿，每次20分钟，每日2次。疮面破溃流脓，脓液恶臭者，清创并用中药洗液或抗生素药液冲洗创面后用九一丹或者生肌玉红膏外敷。已无脓液及腐肉者可用生肌白玉膏外敷。常用的中药洗剂有

皮肤水疱可抽出疱液或做小的洞式切开，放出疱液，局部消毒，防治感染。皮肤湿糜或浅溃可以使用中药清洗或抗生素药液冲洗湿敷，干燥后配合使用抗真菌药物治疗。有皲裂或鳞屑者，消毒皮肤后可使用润肤药膏。有跖疣或胼胝可定期修整，如果伴有溃疡应及时处理，免生后患。

3.针灸

取穴：足三里(S36; ST36)、阳陵泉(G34; GB34)、委中(B40; BL40)，三阴交(SP6)、昆仑(B60; BL60)、太溪(K3; KI3)、解溪(S41; ST41)、陷谷(S43; ST43)、八邪(EX-UE9)、血海(SP10)、照海(K6; KI6)等穴。

手法：足三里(S36; ST36)用补法，余穴均用平补平泻法或泻法。委中(B40; BL40)可点刺放血。下肢厥冷者，足三里(S36; ST36)、阳陵泉(G34; GB34)可隔姜灸。每次取3～5穴，日1次，留针15～30min，10次1个疗程。

4. 推拿

4.1  阴虚火盛血瘀型 脊柱上段夹脊穴，揉压曲池(LI11)、肾俞(B23；BL23)、足三里(S36；ST36)，双下肢向心性推法，按压气冲(S30；ST30)穴。

4.2 气虚血瘀型 脊柱中段夹脊穴，揉压百会(GV20；DU20)、中脘(CV12；RN12)、关元(CV4；RN4)、气海(CV6；RN6)、脾俞(B20；BL20)、肾俞(B23；BL23)、足三里(S36；ST36)，双下肢向心性推法，按压气冲(S30；ST30)穴。

4.3  阳虚血瘀型 脊柱中、下段夹脊穴，脾俞(B20；BL20)、肾俞(B23；BL23)、命门(GV4；DU4)、天枢(S25；ST25)、关元(CV4；RN4)、足三里(S36；ST36)，双下肢向心性推法，按压气冲(S30；ST30)穴。

5.病因治疗

积极控制血糖、血脂，预防感染。

6.调摄护理

护理

1 患肢局部观察

对糖尿病足患者观察其足部皮肤的色泽及温度，足背动脉搏动和弹性及创面的部位、范围、深度、组织的坏死情况。若足背部动脉消失，皮肤变白或呈黯紫色，提示局部缺血较重，及时调整改善微循环、降低血液黏度（服用肠溶阿司匹林等）、营养神经等药物治疗（维生素B₁、B₁₂等）。根据辨证结果,适时选用行气活血化瘀中药内服，或生肌活血药外敷。对创面较大，感染较重者，要定期对创面分泌物进行细菌、真菌培养和药物敏感试验，以使抗生素用药及时、准确。

2.饮食护理

糖尿病足主要由于糖尿病造成肢体周围血管、神经病变继发感染所致，而控制血糖是减缓周围血管、神经病变发生的有效手段。并且高血糖也易发生感染，所以严格控制血糖是非常关键的一步，饮食治疗是糖尿病的基本措施。饮食应采取“二低一禁一高”原则，即低脂、低热、禁糖、高蛋白。并根据尿糖、血糖的情况，控制碳水化合物的摄入，切忌膏梁厚味、辛辣之品。过食肥甘辛辣刺激之品易伤及脾胃，脾胃受损，湿热内生，运化失权，四肢失养，可使病情加重。烟毒，湿热之品滋生热毒、耗气伤阴,加重病情。吸烟还是糖尿病足可控制的重要危险因素之一。故应该戒除不良嗜好,尤其是吸烟、酗酒，这也应作为饮食护理的主要内容。

3．足部护理

1.  要保持足部的卫生。要适时修剪趾甲

2.  保持足部干净干燥。皮肤瘙痒或脚癣切忌挠抓

3.  坚持足浴  用温水（一般不超过40℃）泡脚和小腿，每次10～15min，洗脚后用软毛巾轻轻擦干。还可用根据辨证结果，合理运用温阳益气、活血通脉、解毒的中药泡脚。水面在踝关节l0cm以上，最好至足三里穴。足浴时应特别注意引流通畅和防止药液烫伤。

4．足部按摩  动作轻柔，应从趾尖开始向上按摩（穴位选择参照张），向上至膝关节，经行间、三阴交、足三里、冲阳、阳陵泉等穴位进行按摩，早、中、晚各1次，每次10 min按摩穴位处出现酸、麻、胀、胀等感觉。

5.每日适当作小腿和足部运动30--60分钟，如甩腿运动、提脚跟--脚尖运动、下蹲运动。平时抬高患肢，以利血液回流，可以改善下肢血液循环可促进患肢气血运行通畅；忌赤足行走。

6.选择合脚的鞋袜  穿鞋袜不当是足溃疡的主要原因。合适地穿鞋和袜子（适应于足得力学改变或畸形）是预防足病变所必须的。故应注意选择合脚的鞋袜。鞋袜应宽松，舒适，合脚，透气性好。

5．皮肤护理

由于糖尿病的病理生理改变，皮肤微循环障碍使皮肤屏障防御能力下降，容易发生感染。做好糖尿病患者皮肤护理至关重要。

对鸡眼 、胼胝、脚癣应及时治疗。高危患者应由训练有素的足部护理专家来治疗。病人不应随意自行处理，因为小小的擦伤就能够导致溃疡，就会提供加速感染的进入点。损伤的危害决不应该被低估。

糖尿病性水泡病是诱发肢端坏疽的危险因素，好发于四肢末端及循环不良的部位，处理不当易合并感染。保持水泡部清洁，对紧张性水泡避免切开，在无菌操作下抽取渗液，预防继发感染。对小水泡一般不需抽液给予无菌纱布包扎，微循环改善后可自行吸收，水泡干枯后形成的痂皮，利用其保护作用可预防感染，任其自然脱落，切勿剥脱。
    出现感染的创面应每天换药，可根据脓液培养情况局部选用敏感抗生素。创面感染严重有腐肉脓汁时应切开引流或彻底清创。若患者仍出现全身毒血症状且感染灶明显扩大与健康部位有明显界限，应根据药敏试验选择适当足量广谱抗生素给予全身用药。如感染无法控制应及时截肢。

6．辨证施护

糖尿病足属中医学脱疽范畴。本病主要由于消渴日久，经脉瘀阻，血行不畅，肢端失养所致。属本虚标实之证，以阴阳气血不足为本，热毒血瘀为标。病机关键为经脉瘀阻，血行不畅。

对于血瘀型患者予活血化瘀之品，并应注意患肢的体位，指导患者保持患肢舒展，使血流通畅、疼痛减轻，同时可轻轻按摩患肢以促进血液循环。

对于患肢剧痛，局部红肿热痛，脓液恶臭，肢端坏疽，舌红降苔黄，脉弦数，辨证为湿热毒盛者，可用黄连、黄柏、黄芩、生大黄等清热解毒中药内服外敷。注意患者保持足部清洁，患者应避免过多行走，忌用熏洗药及肢体针刺止痛。患者关键是保持创面清洁，原则上不用刺激性或腐蚀性药物。疮口每日用黄连、黄柏、生大黄煎汁清洗，并用黄连膏纱布等纱布外敷，每日换药1次。患者伤口有感染存在，一定要注意无菌操作，做好清创、引流、换药、抗感染治疗。密切观察生命体征、血糖、尿糖、血象变化，如脓液增多、恶臭加重，及时处理，防止病情恶化。

对患肢冷痛脉络寒凝者，予温阳之品。此时主要做好患肢护理，足部注意保暖配合中药煎剂熏洗，以达到温经散寒、通络止痛之功效。并用阳和膏等纱布外敷足部，温经活血，促进肢体循环。

7．心理调摄与家庭教育 

1 心理护理。最近的研究强调了精神因素在糖尿病足溃疡发生中的重要作用，精神因素主要可影响到患者对足部的护理。糖尿病患者因足部感染坏疽，伴有恶臭，病人常有自卑心理，另外有些人因住院时间较长易产生焦虑情绪。传统医学认为，思虑过度，易伤脾胃，脾胃受伤，食欲不佳，影响气血化生，不利于伤口愈合。护理人员和家属应多安慰、多鼓励病人。适时疏导使病人心态稳定，情致顺畅。

2家庭健康教育。糖尿病教育可以提高患者掌握糖尿病知识的程度及治疗的顺从性，从而降低各种慢性并发症的发生率和致残致死率。患者家属的教育在糖尿病管理与治疗中具有重要地位。故应加强糖尿病足的知识教育。

2.1 预防高危诱发因素，减肥积极治疗高脂血症、高血压及糖尿病并发症。认真监测血糖，使血糖控制平稳药物的合理选用，避免药物的治疗作用与副作用。

2．2 坚持饮食控制和运动疗法，三餐食谱的合理选择、合理搭配，勿使五味偏嗜。

2．3讲究卫生，房事适度。房劳过度伤肾是引起消渴的重要原因，同样不利于糖尿病足的康复。

2. 4糖尿病足患者，为减轻病变部位的压迫，患者应注意卧床休息，不可长时间站立及行走，行走时可使用拐杖，尽量减少运动，因为过度活动容易加重下肢肿胀，不利于创面的愈合，必要时指导患者做有规律的床上运动，如下肢的屈伸运动、踝关节的旋转运动、上肢的扩胸运动等。

 

建议

 

1.活血化瘀法

血管病变是糖尿病足形成的主要原因，研究显示活血化瘀中药具有抗凝、抑制血小板聚集、改善血液流变学指标、提高缺血局部血液灌注等作用。大量临床实践证实，活血化瘀法对糖尿病下肢血管病变具有显著的治疗作用，目前活血化瘀法已成为传统医学[32[zsh21] ]治疗本病的最常用方法。

华中科技大学同济医学院附属协和医院内分泌科吴汉妮、孙晖[33[zsh22] ]将72例确诊为糖尿病足的患者随机分为西药常规治疗组(常规组)和复方丹参注射液配伍西药综合治疗组(丹参组)，结果显示常规组36例，显效20例，有效11例，无效5例，总有效率86％；丹参组36例显效26例，有效9例，无效1例，总有效率97％；两组总有效率比较差异有显著性(χ²=4.89，P<0.05)。且丹参组较常规组在运动神经传导速度、感觉神经传导速度、血液粘度等方面改善更明显。（Ib级证据）

上海中医药大学附属龙华医院阙华发等[34[zsh23] 以扶正活血法为主，内治外治结合，配合应用降糖药及抗生素治疗糖尿病足坏疽。结果：71例患者临床痊愈43例，显效17例，有效4例，无效7例，总有效率90.1％，截肢率2.8％。平均痊愈时间(94.6±69.3)天。（Ⅲb级证据）

河北省唐山市中医医院赵立新[35[zsh24] ]采用桃红四物汤加减治疗糖尿病足58例显效24例，总有效率89.7%。显示活血化瘀法治疗本病有显著疗效。（Ⅲb级证据）

山东中医药大学附属医院程益春[36[zsh25] ]认为．本病的主要病机为瘀血阻络，而致瘀因素变化多端。因此，在治疗过程中．应抓住活血化瘀这一关键，然后针对不同病因，加用滋阴清热、清利湿毒、温阳散寒、益气养血等法辨证施治，方能奏效。（V级证据）

建议：对于糖尿病足的各个阶段都可以根据患者的局部及全身表现辩证应用活血化瘀法，即使对于暂无明显瘀血征象者亦可配伍活血化瘀中药预防性治疗。可供选用的方药或中成药有血府逐瘀汤、身痛逐瘀汤、补阳还五汤、当归活血汤、桃红四物汤、通心络胶囊、血府逐瘀胶囊、血塞通注射液、疏血通注射液、复方丹参注射液等。活血化瘀法的治疗作用已经为临床医师公认，但目前的文献证据级别较低，还需要高质量临床研究文献提供进一步证据。（A级）

2.清解湿毒法

上海市中西医结合医院奚九一认为湿毒之邪在糖尿病足的形成过程中具有重要作用，病位在筋，病机在于高年肾肝渐衰，久消气阴内耗，气不化湿，阴不养筋，日久筋损腐毒为疽，发为本病。其治疗急则祛邪为先。湿热重者内服三黄消炎冲剂（黄连、黄芩、制川军等），每日2包。湿毒重者内服胡黄连解毒冲剂（胡黄连、苦参、茵陈等），每日2包。缓则治本，气阴两虚者内服清脉健步冲剂（黄芪、首乌、菝葜、僵蚕等），气血不足者加服益气通脉片（黄芪、党参、石斛、当归等）。局部红肿者可及时切开，充分暴露变性肌腱，逐步加以清除腐筋及穿透性溃疡中深部失活肌腱。窦道及穿透性溃疡除净残筋，引流通畅，可外插九一丹或二宝丹线，捞底膏外敷以拔毒去腐生肌。注意局部感染消毒，可选抗真菌、抗厌氧菌的中西药清洗及外敷，如陈兰花洗剂（茵陈、泽兰叶）、0.5%甲硝唑液等。经上述方法治疗的143例糖尿病足患者，临床痊愈者115例（占80.4%），显效23例（占16.1%），总有效率96.5%，无效5例（占3.5%）。124例经远期随访1～2年，筋疽复发者11例（占8.9%），因能及时就诊，病情大多较轻， 再次治疗均有效[37[zsh26] ]。（Ⅲb级证据）

吴伟达采用相同方法将治疗33例糖尿病足坏疽患者。结果：临床治愈24例（占72.8%），显效5例（占15.2%），好转3例（占9.1%），无效(截肢)1例．总有效率97%，截肢率3%。提示本方法治疗糖尿病足坏疽具有清热化湿解毒、清创祛腐的功效[38[zsh27] ]。（Ⅲb级证据）

北京中医药大学东方医院血管外科曹建春与北京中医药大学直东门医院血管外科张东萍[39[zsh28] ]探讨清热利湿法治疗糖尿病足的疗效。将62例糖尿病足感染患者随机分为治疗组34例，采用清热利湿方剂配合抗生素治疗，对照组28例采用抗生素治疗，分别治疗7～14天后观察疗效。结果两组临床有效率、溃疡愈合状况、血糖指标等比较差异无显著意义(P<0.05)。清热利湿药物联合抗生素在改善糖尿病足麻木、疼痛、皮温、皮色、踝，肱指数等方面优于单用抗生素(P<0.05)。（Ib级证据）

建议：随着糖尿病足病情进展，患足皮肤易于受损，发生感染，患足红肿疼痛，溃破流脓，脓液恶臭，疼痛剧烈，属湿性坏疽，当辩为湿热证，除了手术清创外，应采用清热利湿法治疗。可供选择的方剂有四妙勇安汤、茵栀莲汤、萆薢渗湿汤等。并可用清热利湿中药茵陈、山栀、黄连、黄芩、黄柏、大黄、苦参等熏洗患处。（A级）

3.四妙勇安汤

四妙勇安汤出自《验方新编》，由元参、金银花、当归、甘草四味药组成。具有清热利湿，解毒化瘀的功效。用于治疗湿热瘀阻之脱疽。患足暗红，肿胀灼热，溃烂恶臭，疼痛剧烈，渴喜冷饮，舌质黯红或红绛，苔黄腻，脉滑数或涩。

北京中医医院丁毅、吕培文在疮面清疮换药，控制血糖，改善微循环等治疗的基础上应用四妙勇安汤加减治疗糖尿病足感染期患者26例，对照组除上述基础治疗外采用灭滴灵控制感染，根据创面愈合情况、患肢局部症状、全身表现及实验室检查结果判定疗效。结果显示两组总有效率无明显差异(P>0.05)，但观察组显效率明显高于对照组(P<0.01)[40[zsh29] ]。（Ⅱa级证据）

河北医科大学中医院宋易华[41[zsh30] ]等将50例住院病人随机分为两组，对照组口服降糖、抗炎、扩血管药以及支持疗法，并外用庆大霉素纱条或雷佛奴尔纱条湿敷。治疗组除上述疗法外，辨证应用四妙勇安汤口服。结果治疗组总有效率为92％ ，对照组为52％，两组比较有显著性差异(P<0.01)。

建议：四妙勇安汤适于治疗糖尿病足发生湿性坏疽的治疗，对于其他阶段出现湿热瘀阻表现者，也可辩证后加减应用。（B级）

4.传统医学与现代医学结合疗法

江西赣南医学院附属医院吕维名、钟国连[42[zsh31] ]将63例糖尿病足患者随机分为治疗组（33例）和对照组（30例），两组患者均给予相同的基础治疗、扩张血管及抗凝治疗、外治法治疗，治疗组在此基础上加用传统医学辨证施治。结果：治疗组显效12例，有效18例，无效3例，总有效率90.9％；对照组显效9例，有效14例，无效7例，总有效率76.7％；两组比较差异有显著性(χ²=15.8，P<0.05)。治疗组治疗后Ⅱ、Ⅲ、IV级例数减少，恢复为0级例数增多，与对照组比较，差异有显著性(P<0.05)。治疗组溃疡大小、新鲜创面肉芽例数与对照组比较，差异有显著性(P<0.05)。两组治疗后空腹血糖，餐后2小时血糖均有改善，与治疗前比较，差异有显著性(P<0.05)。表明传统医学与现代医学结合治疗糖尿病足的疗效比单用现代医学治疗为好。（Ib级证据）

广东省中医院蔡炳勤、郭智涛、王建春[43[zsh32] ]将80例患者随机分为治疗组(50例)和对照组(30例)，治疗组采用中西医结合方法控制血糖和应用扩张血管药物，并根据局部坏疽特点采用中药灌洗法、蚕食清创法、祛腐生肌法、截趾、截肢法等；对照组采用西药控制血糖及抗感染治疗，并静滴654-2以扩张血管，剖面常规换药，配合清创术，严重者行高位截肢术。结果治疗组治愈37例(74.0％)，截肢6例(12.O％)；对照组治愈13例(43.3％)，截肢ll例(36.7％)，两组患者的治愈率及截肢率比较有统计学意义(P<0.05)，显示中西医结合治疗能明显改善患者预后。（Ib级证据）

建议：采用传统医学与现代医学结合治疗糖尿病足，相对于单纯应用现代医学疗法，可以更好的改善临床症状，提高患者生存质量，减少截肢率，缩短住院时间，减少医疗费用支出。（A级）

5．外用中成药

中医学外治皮肤溃疡的内容十分丰富，形成了独特的理论体系。周代我国已经出现专门治疗溃疡等的疡医，用祝药(外敷药)，剖杀之剂(拔除脓血的销蚀腐肉的药剂)和五毒之药(石胆、丹砂、雄黄、矾石、磁石炼治的外用药)外治溃疡。《肘后备急方>提出创面感染由外来“毒气”引起，及早期处理开放性创伤的重要性，并首先提出薄贴的制作方法。《洞天奥旨>谓：“疮疡内散，第一善法，至疮口已溃，内不能散，须外治，外治之法最多，大约敷法为佳”。目前活血生肌类中成药应用于治疗糖尿病足。

河北医科大学中医院结合外科张红英等[44[MS33] ]观察乳没生肌散外敷治疗糖尿病足2级坏疽的临床疗效.方法 将80例糖尿病2级坏疽的患者分为2组,治疗组40例给予乳没生肌散,对照组40例给予0.1%利凡奴尔纱条外敷,每天换药1次,观察30 d.结果表明乳没生肌散外敷治疗糖尿病足2级坏疽疗效明显优于对照组。

北京市房山中医医院李占新[45[MS34] ]采用中药七厘散外敷疮面，对控制感染，促使肉芽组织生长有良好的作用。临床对40例患者随机分为对照组和治疗组，同时给予胰岛素治疗控制血糖，对照组给予每日常规清疮换药，治疗组予外敷七厘散。结果显示治疗组明显优于对照组。

孙艳玲等[46[MS35] ]采用中西医结合疗法，在控制原发病、改善微循环、抗感染基础上，对溃疡创面及坏疽肢趾进行清创，敷以中药生肌膏治疗。结果：溃疡创面肉芽生长迅速，愈合快，换药无痛苦。结论：应用生肌膏治疗，明显缩短了创面愈合时间，减少了致残的几率，对老年糖尿病足是一种有效的治疗方法。

河南科技大学第一附属医院内分泌科付留俊等[47[MS36] ]用象皮生肌膏治疗糖尿病足溃疡患者56例,效果良好。

武汉市中医医院外科董有莉等[48[MS37] ]用外敷活血生肌膏治疗66例糖尿病肢端坏疽溃疡疮面，疗效满意。

杨晓光等[49[MS38] ]对31例糖尿病足部坏疽创面均采用湿润烧伤膏治疗。结果：治愈率93．5％。结论：湿润烧伤膏对糖尿病足具有良好的治疗作用

建议：活血生肌类中成药应用于外用治疗糖尿病足符合中医基本理论，但提供的证据级别一般不高，尚需提供进一步的证据。

6．综合运用中医外治法

上海中医药大学附属龙华医院中医外科阙华发等[50[MS39] ]观察了中医外治法治疗糖尿病足的临床疗效。153例糖尿病足患者，全身整体治疗控制血糖、抗感染、改善循环及中医分期辨证论治等，局部治疗采用中医外治法，综合运用敷贴、箍围、切开、引流、灌注、湿敷、拖线、垫棉缠缚、蚕食等诸法治疗。结果：153例临床痊愈78例，显效19例，有效38例，无效18例。总有效率88．2％，截肢率6．5％。结论：中医外治法治疗糖尿病足有显著效果，能促进糖尿病足创面愈合，缩短病程，降低截肢率和致残率。

建议：合理、适当、及时的外治是治疗糖尿病足，降低高位截肢率和致残率的关键。外治宜根据糖尿病足发展不同时期选择不同外治方法。

7中药针剂

7.1外敷

黄芪注射液即以黄芪为原料，经采用科学方法提取的黄芪提取物灭菌水溶液，主要含黄芪甲苷。黄芪注射液外敷治疗糖尿病足部溃疡，机理可能与黄芪具有托毒排脓，生肌止血，加强毛细血管抵抗力，扩张血管，改善血液循环，促进坏死细胞重新生长的作用有关。实验研究还发现[21，22]，黄芪能上调糖尿病足溃疡处成纤维细胞透明质酸合酶mRNA表达和促进透明质酸的合成;上调糖尿病足溃疡处成纤维细胞Ⅰ、Ⅲ型胶原mRNA表达和促进Ⅰ、Ⅲ型胶原的合成。

广州医学院附属广州市第一人民医院内分泌科周倩等[51[MS40] ]观察黄芪注射液联合贝复济外敷治疗糖尿病足部溃疡的临床疗效。将88例患者随机分为4组，在内科综合治疗的基础上，溃疡局部分别给予外用药治疗。观察足部溃疡肉芽组织开始出现时间（GT）、溃疡愈合时间（HT）及截肢率、死亡率的变化。结果提示：黄芪注射液联合贝复济外敷治疗Ⅰ-Ⅱ级糖尿病足部溃疡能缩短溃疡愈合时间，提高治愈率，降低截肢率。

广州市第一人民医院内分泌科肖正华等[52[MS41] ]还观察了黄芪注射液与表皮生长因子外敷治疗糖尿病足部溃疡和临床疗效。将183例患者随机分为4组，均以相同的综合基础治疗，同时在溃疡局部分别使用外用药治疗。黄芪组52例，以黄芪注射液外敷；表皮生长因子组48例，以表皮生长因子外喷；联合组42例，以黄芪注射液与表皮生长因子联合治疗；对照组41例，以生理盐水外敷。观察足部溃疡肉芽组织开始出现时间（GT）、溃疡愈合时间（HT）及截肢率、死亡率。结果提示：黄芪注射液外敷治疗糖尿病足部溃疡的临床疗效与表皮生长因子外喷接近，能在一定程度上缩短溃疡愈合时间，提高治愈率，两药联合使用效果可能更好。

广州市第一人民医院内分泌科肖正华等[53[MS42] ]还在全身系统综合治疗的基础上,以生理盐水加胰岛素（对照组）作对照,观察黄芪提取液加适量胰岛素（治疗组）持续外敷后肉芽初现时间（GT）,溃疡愈合时间（HT）,截肢（趾）率和死亡率的高低.结果 ①治疗组相应的GT和HT均显著短于对照组（均P＜0.05＝;②75例治疗组患者中截肢（趾）者9例,占12.0%,死亡2例,占2.7%;对照组67患者中截肢或趾者25例,占37.3%,死亡7例,占10.4%,两组间截肢率存在有显著差异（P＜0.05）.结论 黄芪提取液外敷对糖尿病足部溃疡有治疗效果,可显著缩短溃疡愈合时间,减低截肢率.

浙江省杭州市第二人民医院宁锂等[54[MS43] ]探讨黄芪提取液对糖尿病足部溃疡的疗效。在全身综合治疗基础上，观察黄芪提取液持续温敷溃疡后肉芽生长及溃疡愈合时间。结果：（1）黄芪治疗组与表皮生长因子治疗组肉芽开始出现时间及溃疡愈合时间相近（P）0.05），均显著短于对照组（P〈0．05〉；（2）黄芪治疗组与表皮生长因子治疗组截肢率和死亡率类似（P）0．05），显著少于对照组（P〈0．05〉。结论：黄芪提取液可促进糖尿病足部溃疡的愈合，提高溃疡的治愈率。

此外，哈尔滨医科大学第二临床医学院内分泌科王威 李强 张巾超 孙予倩 梁玮[55[MS44] ]临床观察舒血宁配伍制剂治疗糖尿病足部溃疡的效果。方法 入选21例糖尿病足患者局部用舒血宁配伍制剂湿敷，治疗前后测定踝肱动脉压力比值、创口面积。结果 溃疡创面完全愈合16例，溃疡创面缩小、分泌物减少5例，全部病例有效。结论 舒血宁配伍制剂治疗糖尿病足部溃疡疗效确切可靠。

建议：中医学认为本病起于消渴。消渴日久而成阴阳两虚，气血不足之势。近年中医对糖尿病足病因病机的研究比较多，各医家看法各有见树,但可归之为本虚标实。故益气活血是其治疗基本原则之一[56[MS45] ]。中药黄芪注射液针剂等外敷治疗糖尿病足部溃疡可在临床辨证基础上使用。但还需更多高质量文献支持。

7.2一些中药针剂静滴用于糖尿病足的治疗目前广泛用于临床实践中

广西桂林医学院附属医院内分泌科于健[57[MS46] ]观察葛根素注射液对糖尿病足（DF）的疗效。方法：将60例DF患者随机分为2组，在基础治疗相同的情况下，治疗组40例采用葛根素治疗，对照组20例采用复方丹参注射液治疗。观察葛根素对DF的下肢动脉血流动力学、肌电图、血液流变学的影响。结果治疗组疗效优于对照组。在改善患者下肢动脉血流动力学、肌电图、血液流变学方面，治疗组亦优于对照组。结论：葛根素注射液治疗DF有较好疗效.

河南省鹤壁市鹤煤集团公司总医院内分泌科徐凤梅等[58[MS47] ]观察葛根索对糖尿病足（DF）的治疗作用。方法 选择DF患者80例，分为葛根素治疗组和对照组，均以饮食控制及应用胰岛素（Ins）控制血糖。治疗组增加葛根素治疗，共21d，对照组加脉络宁治疗21d。观察两组治疗前后足部病变改善、代谢紊乱纠正情况、足背动脉内径、血流速度、尿白蛋白定量（UAE）等的变化及治疗过程中出现的副作用。结果提示葛根素通过改善足部的微循环，解痉作用和改善血液流变学指标而有效地改善DF患者的足部症状，加速溃疡愈合。

汕头大学医学院第一附属医院许文灿等[59[MS48] ]观察灯盏花素注射液对糖尿病足(DF)的疗效。方法 将60例DF惠者随机分为2组，在基础治疗相同的情况下，治疗组(30例)采用灯盏花素治疗，对照组(30例)采用复方丹参注射液治疗。观察灯盏花素对DF的下肢动脉血流动力学、肌电图、血液流变学的影响。结果显示灯盏花素注射液治疗DF有较好疗效。

陈军[60[MS49] ]观察血塞通治疗糖尿病足溃疡的临床疗效。方法将82例患者随机分为2组，在常规糖尿病治疗基础上治疗42例，予血塞通静滴14d，对照组40例，予脉络宁注射静滴14d。连用2个疗程后，对两组疗效进行对比观察。结果治疗组总有效率为92％，对照组为69％，两组比较有显著性差异(P<0.05)。治疗组疗效明显优于对照组。结论血塞通治疗糖尿病足溃疡有较好疗效。

许志华等[61[MS50] ]观察川芎嗪治疗糖尿病足的疗效。方法 将糖尿病足患者随机分为两组，两组均给予糖尿病的基本治疗，治疗组31例在常规治疗的基础加用川芎嗪。结果 治疗组治愈率、总有效率均明显高于对照组。结论 川芎嗪对糖尿病足具有显著的疗效。

中南大学湘雅医学院赵昉[62[MS51] ]探讨血栓通辅助治疗糖尿病足的疗效。方法：对糖尿病足患者58例随机分为血栓通治疗组与对照组。结果：治疗组与对照组血液流变学各项参数水平指标均有显著性差异。此外FBG、INS、CP水平、疗效评价二组之间也有显著性差异。结论：血栓通治疗糖尿病足疗效显著。

吉林省长春市中医院内三疗区谢湘春等[63[MS52] ]探讨疏血通注射液配伍西药治疗糖尿病足的临床疗效。方法将68例确诊为糖尿病足的患者随机分为西药常规治疗组(常规组)和疏血通注射液联合西药综合治疗组(疏血通组)，两组均结合肌电图、下肢血管彩超、血液流变学检测评价疗效。结果疏血通注射液配伍西药治疗糖尿病足，对糖尿病足改善更有效。

张家港市中医院李红[64[MS53] ]观察疏血通注射液对糖尿病足的治疗作用。方法 选择糖尿病足患者65例，分为治疗组和对照组，均以饮食控制及应用胰岛素（Ins）控制血糖。治疗组增加疏血通注射液治疗，共30d，对照组加复方丹参治疗30d。观察两组治疗前后足部病变改善、代谢紊乱纠正情况、足背动脉内径、血流速度、尿白蛋白定量（UAE）等的变化及治疗过程中出现的不良反应。结果显示疏血通注射液通过改善足部的微循环，解痉作用和改善血液流变学指标而有效地改善患者的足部症状，加速溃疡愈合。

建议：许多中药针剂具有改善微循环和缺血缺氧的作用，可以用于糖尿病足的辅助治疗。

8针灸

韶关学院医学院中医系易建昌等[65[MS54] ]观察针灸、中西药内外结合治疗糖尿病足坏疽的临床疗效。方法：将63例患者随机分为治疗组32例与对照组31例,均给予相同的中西医基础治疗,治疗组加针灸。结果：治疗组总有效率高于对照组;治疗组针灸前后患肢皮温有显著显著改善。结论：针药结合治疗糖尿病足坏疽疗效优于单纯药物治疗。

阎焕兰等[66[MS55] ]收治糖尿病合并足部感染患者5例,在控制血糖的同时,局部换药配合艾灸治疗,效果满意.

建议：针灸类文献较少，文献级别不高，且为一种有创的治疗手段，目前已有报道可能导致潜在危险[67[MS56] ]。建议谨慎使用。

9.护理

蒋琪霞等[68[MS57] ]将188例发生足溃疡的低、中、高危患者分为A、B、C 3组，分别给予足溃疡发生前期，发生期和后期护理干预并随访12-15个月，观察干预前后足溃疡发生率和血糖值。结果A组无1例发生足溃疡，高危者足溃疡发生率明显低于中低危者，但干预后显著下降。提示血糖与足溃疡赘发生、发展错切相关。预防教育应从低危者着手，中、高危者列为重点预防对象，指导患者控制血糖和每日护足是有效预防足溃疡的关键。

孙慧伶等[69][d58] 将34例住院DF患者随机分为两组，即强化组17例，由专业人员进行强化教育。对照组17例，只进行传统健康教育。两组患者在教育前后均进行DF知识测试，观察自我管理能力和部分代谢指标变化。结果显示教育后两组的DF知识测试，自我管理能力和部分代谢指标均有改善，但强化组优于对照组(P<0.01)。提示强化教育有助于DF患者学习疾病相关知识和改善生活方式。

肖丽等[70][d59] 回顾分析148例糖尿病足患者在科普知识宣教及应用中西医疗法的护理经验，通过心理，足部以及饮食护理，148例患者中治愈30例、好转ll4例、截肢2例、死亡2例。提示加强对糖尿病患者进行科普知识宣教及应用中西医疗法治疗糖尿病足对降低糖尿病足的发病率、提高糖尿病足的好转、治愈率具有重要意义。

建议：病患者应定期足部检查，积极控制糖尿病,积极预防高危诱发因素,改善肢端循环，促进经络气血运行通畅 。并采取合适的足部保护措施。心理护理及家庭健康教育作为调摄护理重要内容，应反复进行。糖尿病足调摄护理已经成为大多数专家共识，文献也有相关报道，还需高质量文献提供进一步证据。（C级）。

 

 

 

 

 

 

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总结

 

亚太地区采用传统医学方法进行糖尿病足的预防与治疗具有悠久的历史和显著的临床疗效，在长期的临床实践中形成了糖尿病足的治疗方案并达成共识，取得了较高的循证医学证据。传统医学防治糖尿病足以辨证论治为基本原则，根据患者全身和患肢局部的临床表现，结合病因、病位、病性的不同及证候的变化潜方用药。早期血虚寒凝证以温阳散寒、补血通滞为法，气虚血瘀证以益气活血为法。中期湿热瘀阻证以清热解毒、活血止痛为法，热毒伤阴证以清热解毒、养阴活血为法。后期阴虚血瘀证以滋阴活血为法，阳虚痰凝证以温阳化痰为法。同时应用外治法。治疗手段包括中药汤剂、中成药、针灸、推拿、药浴、外治法等。根据患者的证候特点和所处的阶段适当采用上述方法，以传统医学与现代医学相结合、内治与外治相结合，综合采取各种治疗措施，可以促进患者的康复，提高患者生活质量，减少截肢率。

 

附件

 

作者简介

方邦江，男，1965年9月出生，上海中医药大学附属龙华医院主任医师、教授、急诊科主任。现任中国中西医结合内分泌与代谢疾病专业委员会常委、中国中西医结合急救专业委员会常委、上海市中西医结合急救专业委员会副主任委员、中华中医药学会甲状腺疾病专业委员会委员，国家自然科学基金项目评审专家、中国中西医结合学会科技进步奖评审专家、卫生部专家库专家、上海市急诊、ICU质控中心专家，上海市卫生科技评审专家，兼任中国中文核心期刊、中国科技核心期刊《中国临床康复杂志》常务编委。

长期从事中医、中西医结合内分泌疾疾病和急危重症的临床与科研工作。通过系统的临床研究先后总结了出“化痰消瘀法治疗糖尿病周围神经病变”、“软坚消瘿汤治疗慢性淋巴细胞性甲状腺炎”、“半硫丸治疗甲状腺功能减退”、“复方甲亢汤治疗甲状腺机能亢进症”、“益气养阴法对甲状腺机能亢进症”、“清热消瘿汤治疗亚急性甲状腺炎”、“胆石病与胰岛素抵抗相关性的临床规律”等创造性系列研究成果。在科研实践中，不断探索适合临床实际的动物模型研究，创建了采用Y.E菌静脉每天剂量递增方法复制Graves病大鼠动物模型、高脂饮食复制胆固醇结石胰岛素抵抗豚鼠动物模型，研究结果表明两种模型均接近于人类临床发病实际，适于临床治疗方法和作用机制的研究，具有推广价值，目前正在进行国家专利的申报。先后主持、参与包括国家自然科学基金、国家“九五”、“十五”、“十一五”在内科研课题20余项，发表医学论文60余篇，获得厅局级以上科研成果奖励10项，主编与参编医学著8部，主编、参编全国中医、中西医结合教材两部。

目前主要围绕“胆石病与胰岛素抵抗相关性的临床规律”、“中医药治疗心脑血管疾病的异病同治规律”、“中医药治疗感染性高热”、“中医药治疗急性蛇毒咬伤”开展临床及实验研究，并主持“国家中医药管理局中医、中西医结合急诊临床基地项目”上海中医药大学附属龙华医院急诊基地建设工作。2007年担任WHO亚太地区传统医学糖尿病防治指南编写专家。

曹烨民   简介

阙华发   简介

 

指南提供机构

世界卫生组织

中华中西医结合学会

指南执行小组

林兰（组长），中国医学科学院广安门医院，内分泌科；

苏诚炼（学术顾问），中国医学科学院广安门医院，内分泌科；

倪青（博士），中国医学科学院，内分泌科广安门医院。

指南专家委员会

 

 

 

 

词汇表

阴阳：阴气与阳气的合称，事物普遍存在的相互对立的两种属性，阴阳相反相成是事物发生、发展、变化的规律和根源。

阳气：事物及运动中具有外表的、向上的、亢盛的、轻清的、功能性的等具有阳属性的一面。

气：中医学中指构成人体及维持生命活动的最根本、最微细的物质，同时也具有生理机能的含义。在中医学术语中，气与不同的词合用表达各种不同的意义。

血：行于脉中，并循环流注于全身，具有营养和滋润作用的红色液体。

津液：津与液的合称，人体的正常水液。

营血：营气与血的合称。

肌肉：包括皮毛、腠理深部的现代解剖学意义上的皮下脂肪、肌肉等组织，具有保护内脏与相关组织，抵御外邪，主司运动等功能。

脏腑：指人体的内脏器官，为五脏、六腑、奇恒之腑的统称。

趺阳脉：古代诊脉的部位，足背动脉搏动处，现不常用。

标本：关于事物主次关系的相对概念，“本”指主要方面，“标”指次要方面。如：在经络学说中，经络在四肢者为本，在头面、躯干者为标。在病因病机学说中，从正气与邪气来说，人体正气是本，致病的邪气是标；从疾病本身来说，病因是本，症状是标；从原发病与继发病来说，旧病是本，新病是标。医患关系中，病人是本，医生是标；在运气学说中，标本指标气与本气。

虚：指正气不足，以正气虚损为矛盾主要方面的病理反应，表现为机体的精、气、血、津液亏少和功能衰弱，脏腑经络的功能低下，抗病能力减退，可见各种虚弱不足的证候。

实：与虚相对而言，指邪气亢盛，以邪气盛为矛盾主要方面的病理反应，表现为正气与邪气均较强盛，正邪相搏，斗争剧烈，反应明显，可见各种亢盛有余的证候。

辨证：以中医学理论为指导，对四诊所得的资料进行综合分析，辨别为何种证候的思维方法，是中医临床认识与诊断病证的重要方法。

整体观念：强调人体自身整体性并与外环境相统一的思想。

辨证论治：中医临床诊断治疗疾病的思维方法和过程。通过四诊收集患者的病史、症状等临床资料，根据中医理论进行综合分析，分辨出证候，并拟定治疗方法。也包括中医理论贯穿在预防与养生实践中的过程。

证：对疾病过程中一定阶段的病位、病因、病性、病势及机体抗病能力的强弱等本质的概括。

证候：证的外候，即疾病过程中一定阶段的病位、病因、病性、病势及机体抗病能力的强弱等本质有机联系的反应状态，表现为临床可被观察到的症状等。

正：人体正常功能活动的统称，即人体正常功能及所产生的各种维护健康的能力，包括自我调节能力、适应环境能力、抗邪防病能力和康复自愈能力等。

邪：各种致病因素的统称。

八纲辨证：运用表、里、寒、热、虚、实、阴、阳八纲对疾病的病位外内、病势浅深、虚实属性，以及致病因素与人体抗病能力的强弱对比状态等进行分析辨别的辨证方法。

脏腑辨证：以脏象学说的理论为指导，分析判断疾病所在的脏腑病位及其病因、病性及邪正盛衰情况等的辨证方法。

阴阳失调：阴阳失去平衡协调的各种病理变化。

四诊：望、闻、问、切4种中医诊察疾病基本方法的合称。

望诊：用视觉观察病人的神、气、形、态、舌象、排泄物、小儿指纹等的异常变化，以了解病情的诊断方法。

闻诊：医生通过听觉和嗅觉，了解由病体发出的各种异常声音和气味，以诊察病情的方法，包括听声音和嗅气味两方面的内容。

问诊：医生通过询问病人或陪诊者，了解疾病的发生、发展、治疗经过、现在症状和其他与疾病有关的症状，以诊察疾病的方法。

切诊：医生用手指或手掌的触觉，对病人的脉和全身进行触、摸、按、压，以了解病情，诊察疾病的方法。

治未病：采取一定的措施防止疾病产生和发展的治疗原则，包括未病先防和既病防变两个方面。

证候：证的外候，即疾病过程中一定阶段的病位、病因、病性、病势及机体抗病能力的强弱等本质有机联系的反应状态，表现为临床可被观察到的症状等。

病因：导致人体发生疾病的原因。

热毒：又称“火毒”。火热郁积所成，易导致疔疮痈肿之类的邪气。

内寒：与外寒相对，指脾肾阳虚，不能温煦机体脏腑，而使阴寒内生的病理变化。

内湿：与外湿相对，指脾肾阳虚，运化失职，导致体内水液停滞而湿浊内生的病理变化。

内热：与外热相对，指热邪入里，或阴虚生热，而致热势明显的病理变化。

痰：(1)呼吸道分泌的病理产物；(2)病变部位积存的黏稠物质。

瘀血：血液滞留或凝结于体内，包括血溢出于经脉外而瘀积，也包括血脉运行受阻而滞留经脉腔内，既是病理产物，又可成为继发性致病因素。

病机：疾病发生、发展、变化的机理，包括病性、病位、病势、脏腑气血虚实变化及其预后等。

气虚：由劳倦内伤或重病、久病后元气不足，脏腑组织功能低下，抗病力减弱的病理变化。

血虚：血液亏虚，血的营养和滋润功能减退，以致脏腑百脉、形体器官失养的病理变化。

阴虚：阴分不足，津血亏损，滋润、荣养不够的病理变化；因阴不制阳，也可出现阳相对亢盛的虚性机能亢奋的病理变化。

阳虚：机体阳气不足，机能减退或衰弱，代谢活动减退，机体反应性低下，阳热不足的病理变化。

乏力：自觉肢体懈怠，软弱无力的表现。

口干：自觉口中津液不足，但没有饮水要求，或饮水很少的表现。

头晕：头脑昏沉，视物昏花旋转，严重者张目即觉天旋地转，不能站立。

腰膝酸软：自觉腰部与膝部酸软无力的表现。

畏寒：自觉怕冷，加衣被或近火取暖，采取保暖措施，身体发冷的感觉可以缓解的表现。

烦躁：心中烦闷不安，急躁易怒，甚则手足动作及行为举止躁动不宁的表现。

消瘦：肌肉瘦削，缺少体脂的的表现。

耳郭枯槁：耳郭干枯，失却荣润的表现。

面色黧黑：面部均匀显露晦黑色，缺少光泽的表现。

遗精：不性交而精液自行遗泄的表现，包括梦遗与滑精。

阳痿：又称“阳萎”。成年男子阴茎不能勃起，或勃起不坚，或坚而短暂，致使不能进行性交的表现。

小便频数：又称“尿频”。小便次数明显增多，甚则一日达数十次的表现。

面色淡白：面色泛白而没有血色的表现。

刺痛：痛如针刺感觉。

灼痛：疼痛伴有灼热感，或疼痛部位的体表温度较正常皮肤发热。

口干：自觉口中津液不足，但没有饮水要求，或饮水很少的表现。

不寐：又称“失眠”。经常性的睡眠减少，或不易入睡，或睡眠短浅而易醒，甚或彻夜不眠的表现。

淡白舌：  舌体颜色浅淡，缺乏血色的舌象。

红舌：舌体颜色鲜红的舌象。

黄苔：舌苔呈黄色的舌象。

淡红舌：舌体颜色淡红，如舌质润泽红活，则为正常舌象。

阴阳两虚证：脏腑阴液阳气俱虚，以眩晕耳鸣，神疲，畏寒肢冷，五心烦热，心悸腰酸，舌淡少津，脉弱而数等为常见症的证候。

弱脉：沉细无力的脉象。

细脉：脉细如线，但应指清晰的脉象。

虚脉：寸关尺三部脉象中取均无力，重按有空虚感的脉象。

数脉：脉来急速，一息五至以上（相当于每分钟90次以上）的脉象。

沉脉：脉位深，轻取不能应指，重按才显现于指下的脉象。

弱脉   沉细无力的脉象。

补气养血：用具有益气补血作用的方药，治疗气血两虚证的治法。

活血通络：又称“祛瘀通络”。用具有活血化瘀、疏通经络作用的方药治疗瘀血凝滞、经络受阻所致病证的治法。

去腐生肌：用具有祛腐生肌作用的方药及其他疗法，促进腐肉脱落、新肉生长，加速疮口愈合，治疗疮疡后期的方法。

活血化瘀：用具有活血化瘀作用的方药治疗血瘀证的治法。

祛湿法：用具有祛除湿邪作用的方药治疗外感湿邪及脾肾阳虚，湿浊内阻所致各种病证的治法。

经络：经脉和络脉的统称，是人体运行气血、联络脏腑、沟通内外、贯串上下的通道。

背俞穴：位于背腰部，为脏腑之气输注之处的特定穴。

曲池：手阳明大肠经穴。在肘横纹外侧端，屈肘，当尺泽与肱骨外上髁连线中点。手阳明大肠经的合穴。

天枢：足阳明胃经穴。在腹中部，距脐中2寸。大肠的募穴。

气冲：足阳明胃经穴。在腹股沟稍上方，当脐中下5寸，距前正中线2寸。

足三里：足阳明胃经穴。在小腿前外侧，当犊鼻下3寸，距胫骨前缘一横指（中指）。足阳明胃经的合穴，胃的下合穴。

解溪：足阳明胃经穴。在足背与小腿交界处的横纹中央凹陷中，当拇长伸肌腱与趾长伸肌腱之间。足阳明胃经的经穴。

冲阳：足阳明胃经穴。在足背最高处，当拇长伸肌腱与趾长伸肌腱之间，足背动脉搏动处。足阳明胃经的原穴。

陷谷：足阳明胃经穴。在足背，当第2、3跖骨结合部前方凹陷处。足阳明胃经的输穴。

三阴交：足太阴脾经穴。在小腿内侧，当足内踝尖上3寸，胫骨内侧缘后方。

阴陵泉：足太阴脾经穴。在小腿内侧，当胫骨内侧髁后下方凹陷处。足太阴脾经的合穴。

血海：足太阴脾经穴。屈膝，在大腿内侧，髌底内侧端上2寸，当股四头肌内侧头的隆起处。

脾俞：足太阳膀胱经穴。在背部，当第11胸椎棘突下，旁开1.5寸。脾的背俞穴。

肾俞：足太阳膀胱经穴。在腰部，当第2腰椎棘突下，旁开1.5寸。肾的背俞穴。

气海俞：足太阳膀胱经穴。在腰部，当第3腰椎棘突下，旁开1.5寸。

委中：足太阳膀胱经穴。在腘横纹中点，当股二头肌腱与半腱肌肌腱的中间。足太阳膀胱经的合穴，膀胱的下合穴。

昆仑：足太阳膀胱经穴。在足部外踝后方，当外踝尖与跟腱之间的凹陷处。足太阳膀胱经的经穴。

太溪：足少阴肾经穴。在足内侧，内踝后方，当内踝尖与跟腱之间的凹陷处。足少阴肾经的输穴，原穴。

照海：足少阴肾经穴。在足内侧，内踝尖下方凹陷处。八脉交会穴，通阴跷脉。

阳池：手少阳三焦经穴。在腕背横纹中，当指伸肌腱的尺侧缘凹陷处。手少阳三焦经的原穴。

阳陵泉：足少阳胆经穴。在小腿外侧，当腓骨头前下方凹陷处。足少阳胆经的合穴，胆的下合穴，八会穴之筋会。

行间：足厥阴肝经穴。在足背侧，当第1、2趾间，趾蹼缘的后方赤白肉际处。足厥阴肝经的荥穴。

命门：督脉穴。在腰部，当后正中线上，第2腰椎棘下凹陷中。

百会：督脉穴。在头部，当前发际正中直上5寸，或两耳尖连线的中点处。

关元：任脉穴。在下腹部，前正中线上，当脐中下3寸。小肠的募穴。

阴交：任脉穴。在下腹部，前正中线上，当脐中下1寸。

中脘：任脉穴。在上腹部，前正中线上，当脐中上4寸。胃的募穴，八会穴之腑会。

八邪：经外穴。在手背侧，微握拳，第1～5指间，指蹼缘后方赤白肉际处，左右共八穴。

平补平泻：得气后均匀地提插、捻转的针刺补泻操作方法。

平补平泻：得气后均匀地提插、捻转的针刺补泻操作方法。

针刺补泻：在针刺得气后，根据患者病证的不同情况采用相应的针刺操作，从而达到补虚、泻实的针刺操作方法。

 

方剂索引

 

七厘散(《良方集腋》)

麝香 儿茶 没药 朱砂 冰片 血竭 乳香 红花

八珍汤（《正体类要》）

人参 白术 茯苓 甘草 当归 白芍 川芎 熟地 生姜 大枣等。

六味地黄丸（《小儿药证直诀》）

熟地黄，山茱萸，山药，茯苓，丹皮，泽泻等。

右归丸加减（《景岳全书》）

地黄 山药 山茱萸 枸杞子 杜仲 菟丝子 附子 肉桂 当归 鹿角胶等

四妙勇安汤（《验方新编》）

玄参 金银花 当归 甘草

四物汤(《仙授理伤续断秘方》)

熟地黄 当归 白芍药 川芎

生肌散(经验方)

制炉甘石 滴乳石 滑石 血珀 朱砂 冰片 研极细末

生肌玉红膏 (《外科正宗》)

当归60克，白芷15克，血竭12克，轻粉12克，白蜡60克，紫草6克，甘草36克，麻油500克。先将白芷、当归、紫草、甘草四味入油浸3日，大勺内慢火熬至药枯，细细滤清，复入勺内熬至滚，下血竭化尽，次下白蜡，微火化开。用茶盅四个，预放水中，将膏分作4处，顷入盅内，候片时下研极细轻粉末，每盅投入3克，搅匀。使用时将膏均匀涂在纱布上，敷贴患处，并依溃疡局部情况，可掺提脓祛腐药于膏上同用，效果更佳。

生肌白玉膏(经验方)

尿浸石膏90％ 制炉甘石10％ 石膏必须尿浸半年(或用熟石膏)，洗净。再漂净2月，然后煅熟研粉，再加入制炉甘石粉和匀，以麻油少许调成药膏、再加入黄凡土林（配制此膏时用药粉约3／10，油类约7／10）。将膏少许匀涂纱布上，敷贴患处，并可掺其他生肌药粉于药膏上同用，效果更佳。

红灵酒（经验方）

生当归60g（切片），花椒30g，红花30g，肉桂60g（切片），樟脑15g，细辛15（研细末），干姜30g（切碎片）。用95%酒精1000ml，浸泡7天备用。每日用棉签蘸红灵酒在患处，溃后蘸在患处上部，揉擦2次，每次擦药10分钟。

红灵丹 （经验方）

雄黄18克，乳香18克，煅月石30克，青礞石9克，没药18克，冰片9克，火硝18克，朱砂60克，麝香3克。除冰片、麝香外，共研细末，最后加冰片及麝香，瓶装封固，不出气，备用。用法：掺膏药或油膏上，贴敷患处。

冲和膏（《外科正宗》）

紫荆皮（炒）150g独活90g白芷30g石菖蒲45g研细末。用法：葱汁、陈酒调敷。

血府逐瘀汤(《医林改错》)

当归 生地黄 桃仁 红花 枳壳 赤芍 柴胡 甘草 桔梗 川芎 牛膝

当归四逆汤（《伤寒论》）

当归 桂枝 芍药 细辛 甘草 通草 大枣

阳和汤（《外科全生集》）

熟地黄 麻黄 鹿角胶 白芥子 肉桂 生甘草 炮姜炭

沙参麦冬汤（《温病条辨》）

沙参， 麦冬，玉竹，桑叶，甘草，天花粉，生扁豆

补阳还五汤（《医林改错》）

黄芪 当归尾 川芎 桃仁 赤芍 地龙 红花

身痛逐瘀汤（《医林改错》)

当归 川芎 桃仁 红花 五灵脂 没药 香附 牛膝 秦艽 羌活 地龙

肾气丸（《金匮要略》）

桂枝 附子 熟地 山芋肉 山药 茯苓 丹皮 泽泻

桃红四物汤（《医宗金鉴》)

桃仁 红花 生地黄 赤芍 当归 川芎

顾步汤（《外科真诠》）

黄芪 人参 石斛 当归 银花 牛膝 菊花 甘草 公英 紫花地丁

黄连解毒汤(《外台秘要》)

玄参 金银花 当归 甘草等；黄连 黄芩 黄柏 山栀子

萆薢渗湿汤（《疡科心得集》）

萆薢 苡仁 黄柏 赤苓 丹皮 泽泻 滑石 通草